输尿管损伤北京京坛医院

　　输尿管一般位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后还容易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治。　　病因：　　1.开放性手术损伤常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管;肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。　　2.腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管肾镜检查，取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。　　3.放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘫痕组织形成，造成输尿管梗阻。　　4.外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。　　病理：　　依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎，可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎，则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1～2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。　　临床表现：　　根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。　　1.血尿常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。　　2.尿外渗可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗人后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏人腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒颤、高热。　　3.尿瘘如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。　　4.梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。　　诊断和鉴别诊断输尿管损伤的早期诊断十分重要，在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查有无尿外溢、外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见到输尿管损伤的情况。及时明确诊断并作正确处理，后果多良好。　　手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并作靛胭脂静脉注射时，发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂外溢。排泄性尿路造影和（;T均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。B超可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。　　通过导尿管注人美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱痊，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。结扎双侧输尿管引起无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。　　治疗：　　1.外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况进行处理：　　（1）钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插人双J形输尿管支架引流管（F6），其近端插人肾盂，远端进人膀胱，留置7一10天后，经膀胱镜拔除。　　（2）输尿管被结扎：一旦发现结扎有误，立即去除结扎线，除大块组织结扎外，一般都会引起该处缺血坏死，需切除该处输尿管缺血段，作对端吻合，并留置输尿管支架引流管3-4周。　　（3）输尿管断离、部分缺损：输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行对端吻合术。下1/3段损伤，部分缺损宜作输尿管膀胱再吻合（ureteroneocystostomy）或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合。输尿管缺损较长时，游离并下移患侧肾，右侧还可将肾静脉切断并吻合于较低部位，以缩短肾和膀胱距离。若输尿管缺损过多，按具体情况作输尿管皮肤造口术、自体肾移植术（autotransplantationofthekidney）或回肠代输尿管术。　　2.晚期并发症治疗　　（1）输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管（F6），依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。　　（2）尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道屡发生后3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。　　（3）对输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1--2个月后再行输尿管修复。　　（4）对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除手术。