中国香港中文大学威尔士王子医院ＪｏｓｅｐｈＳｕｎｇ
处理
上消化道出血，单用内镜或ＰＰＩ治疗是否可行？
针对上消化道出血的治疗，内镜下止血具有安全、方便、
创伤小等优点，然而单独使用之后，再出血发生率和病死率依然较高。回顾文献发现，内镜治疗后再出血发生率约为１５％～２５％。质子泵抑制剂（ＰＰＩｓ）在
消化性溃疡出血的治疗中越来越受到重视，许多研究对此进行过专项评估。
２０００年新英格兰医学杂志一篇文章显示，消化性溃疡出血患者在接受内镜治疗后，静脉应用ＰＰＩ能显著降低７２小时、７天以及３０天再出血发生率（与安慰剂比较Ｐ值＜０．００１），并且还能降低重复内镜治疗的比例及输血量，在病死率和外科手术率方面亦有降低趋势。在２００１年ＤＤＷ会议上，加拿大学者介绍的一项研究显示，上消化道出血静脉应用ＰＰＩ具有较好的费用效益比，即静脉应用ＰＰＩ的费用远低于处理再出血所需的费用。此外在欧洲和亚洲进行的荟萃分析也证实了ＰＰＩ在上消化道出血中的作用。
最近Ｃｏｃｈｒａｎｅ公布一项荟萃研究结果，在２１项、涉及２９５１例患者的随机临床试验中，同安慰剂或Ｈ2受体拮抗剂相比，ＰＰＩｓ能显著降低上消化道再出血的发生率（Ｐ＝０．０５），但未能降低病死率（Ｐ＝０．２６）和外科手术率（Ｐ＝０．４２）。ＰＰＩ组与对照组再出血发生率分别为１０．６％和１８．７％（ＯＲ为０．４６，９５％ＣＩ为０．３３～０．６４）；两组手术率分别为８．４％和１３．０％（ＯＲ为０．５９９５％ＣＩ为０．４６～０．７６），病死率分别为５．２％和４．６％（ＯＲ为１．１１；９５％ＣＩ为０．７９～１．５７）。作者分析两组病死率无显著差异可能是因为，上消化道出血反映了某些患者的健康状况极其恶化，即可能是某些患者临终前的最后表现。该研究进一步支持在处理
溃疡病出血时使用ＰＰＩｓ。
但在该研究中，没有分析无活动性出血而伴有血凝块附着的溃疡病患者使用ＰＰＩｓ的疗效。２００３年我们报告了一项单中心、安慰剂对照研究，１５６例伴有血凝块附着的溃疡病患者随机分为２组，两组病例的年龄、性别、溃疡大小及ＡＳＡ分级均无显著差异。一组单用静脉ＰＰＩ，另一组接受ＰＰＩ联合内镜治疗。结果显示，单用ＰＰＩ组３０天内再出血的发生率为１１．６％，联合治疗组仅为１．１％（Ｐ＝０．０１８）；联合治疗组接受的输血量也较少，两组分别为２单位和２．５单位（Ｐ＝０．０１７）；另外，ＰＰＩ与内镜联合治疗有降低病死率的趋势。作者根据这一结果推荐，静脉应用ＰＰＩ联合内镜治疗处理无活动性出血但有血凝块附着的溃疡病患者。
静脉应用ＰＰＩｓ治疗上消化道出血通常选用泮托拉唑或奥美拉唑８０ｍｇ静脉推注，然后再以８ｍｇ／ｈ的速度持续静脉输入，可使胃内ｐＨ值迅速上升并保持在较高水平（如图１）。
责任编辑吴煜APDW2004年会特刊
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