上消化道出血

【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中，上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位，其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃黏膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断，依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位，同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1．上消化道出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅用化验方法证实粪便潜血阳性；②慢性显性出血：肉眼能观察到呕血，解柏油样便，临床上无循环障碍；③急性大出血：有呕血，鲜红或暗红色，便血伴循环障碍和重度贫血，可伴低血压或休克症状，需紧急处理。2．出血量的估计：出血量达60～l00ml时，可出现柏油样黑便，出血量不超过400ml时，机体可以代偿，无临床症状。出血量超过500ml，可出现症状，中等量失血（占全身血容量15％左右）约700ml时，可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血（达全身血容量的30％之50％）约1500～2500ml，即可产生休克，患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难，如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】1．确定上消化道出血前，必须排除口腔、牙龈、鼻咽部等部位出血，注意局部检查，有无出血痕迹和损伤；排除咯血，大量咯血时，可吞咽入消化道，引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史，有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非甾体类抗炎药或饮酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有剧烈呕吐后再呕血，要考虑贲门黏膜撕裂症。下腹疼痛，排便习惯改变伴血便，提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血，提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张，提示有遗传性出血性毛细血管扩张。（1）粪便潜血试验简易有效，在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。（2）人院时应作血常规、血清丙氨酸氨基转移酶、胆红素、白蛋白／球蛋白、凝血三项检查，配血型及交叉试验备血。（3）纤维或电子胃镜检查：对消化道出血的诊断既安全又可靠，能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许，检查时机越早越好，24h内检查诊断率高于．24～48h内镜检查者，及早明确诊断亦有利于治疗，有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因，内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察，积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血，近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，黏膜上有出血斑点，或见到裸露血管。此外，出血性溃疡往往无苔，与贫血时苍白的胃黏膜相比无明显差异，观察时要注意黏膜的完整性和寻找出血灶。（4）选择性腹腔动脉造影：对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml／h或0．5ml／min以上时，可见血管造影剂有外渗，即可作为术前定位诊断，并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管，以治疗出血。（5）放射性核素扫描：主要应用99mTc标记红细胞进行腹部显像。消化道出血时，标记红细胞可以从出血病灶的破损血管渗出，此时在相应部位就可见到异常放射性聚集。方法简单，且无损伤性。（6）其他：小肠出血如肿瘤、炎症等病变，可用胶囊内镜；止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】1．一般护理：去枕平卧或低枕平卧，大出血时可吸氧，呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2．补充血容量，纠正出血性休克，可用平衡盐液、血浆代用品和全血，避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征：①血红蛋白<70g／L：②收缩压低于12：kPa（90mmHg）；③脉搏120次/min以上。对老年患者要适当放宽，有高血压者要根据基础血压灵活掌握，并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等，直到休克得到纠正。3．饮食：食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2～3d，消化性溃疡病患者呕血停止后，宜进食偏凉流汁，并逐渐改为半流质或软食。4．口服止血药局部止血（1）凝血酶：500～1000u溶于生理盐水或凉牛奶50～100ml口服，每6h1次。凝血酶能直接作用于纤维蛋白原，变为不溶性纤维蛋白而促进血液凝固。（2）孟氏液：10％～20％孟氏液每次30～40ml，口服或经胃管注入，服后立即用4％碳酸氢钠溶液嗽口，保护口腔黏膜，患者可出现强烈恶心、呕吐及腹痛，剂量不宜过大，目前已较少采用。5．全身止血药物应用及控制胃液酸度（1）H2受体阻滞剂：①西咪替丁400mg静滴，8～12h1次，病情好转后改口服。对老年人，肝肾功能不全者应注意其副作用；②雷尼替丁100mg静滴，12h1次；③法莫替丁20mg静滴，12h1次，3～5d改口服。（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静脉滴注，每8～12h1次，3～4d，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。（3）立止血：是腹蛇毒中分离精制得到的酶性止血药，每12h1u静脉滴注，一般用3～4d。（4）维生素K1：10～20mg静滴，每12h1次。6．非食管静脉曲张出血内镜局部止血法（1）局部喷洒止血药物：方法简单易行，药物有去甲肾上腺素、凝血酶、10％～20％孟氏液、纤维蛋白粘合剂喷洒治疗等，可收到一定效果。（2）药物注射疗法：对黏膜出血及小血管出血均有效，注射药物可用无水酒精、1：10000肾上腺素高渗盐水混合液。亦可用肾上腺素联合1％乙氧硬化醇注射和肾上腺素联合酒精注射治疗。（3）高频电凝止血：现有单极、双极、多极电凝等数种，电凝止血主要适用于内镜检查中能看到裸露血管的出血性溃疡，不适合胃癌及糜烂渗血。（4）血管夹：内镜使用金属止血夹是即刻止血的一项新方法，仅限用于较大的肉眼可见的血管出血。（5）激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd：YAG激光。其止血机制是活体组织被激光照射后，光能被吸收而转为热能，产生高温，使水分汽化，导致血液和组织内蛋白凝固，小血管收缩、闭合，或在小血管内形成血栓，达到止血的目的。（6）微波止血法：微波是电磁波，通过急速的电场变化使组织中所含有的水分子旋转运动，从而使组织自己发热，达到止血目的。以上方法要根据本单位条件和患者的具体情况选用。7．食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗（1）降低门脉高压的药物治疗：药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和（或）降低门静脉循环阻力。①血管加压素：目前国内常用的为垂体后叶素，能降低食管曲张静脉血流及压力，但再发出血率高，并有严重的心、脑血流动力学副作用，用硝酸甘油可减轻副作用。用法：垂体后叶素40u，加入5％葡萄糖液250～500ml，以0．2～0．4u／min速度静滴，持续12～24h，如出血渐控制，24h后剂量减半。②Terlipression：是一种合成的血管加压素，其治疗效果较血管加压素好，且副作用少。③生长抑素（somatostatin）：施他宁和其长效衍生物善宁（octIreotide）能减少内脏血流，使曲张静脉内压力显著下降，而不引起全身血流的变化，故其血流动力学副作用几乎没有。随机研究发现其与血管加压素同样有效。用法：施他宁250μg静脉缓慢注入后，以250μg／h的速度维持静滴3～4d。善宁50μg静注，然后以25～50μg／h维持静滴3～4d。④G受体阻滞剂：作为硬化治疗的辅助治疗，可预防曲张静脉的再出血。长效有机硝酸盐5一单硝酸异山梨醇作为硬化治疗的辅助治疗，可降低食管静脉曲张的再出血率。（2）气囊压迫：双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。目前在基层医院仍为一重要方法，该方法有一定风险和并发症。方法：胃囊内注气250～300ml，食管囊注气100～150ml，胃囊压力维持在5．3kPa（40mmHg），悬滑轮以重约500g的水瓶牵引加压，每日需测囊内压力，12h放气30min，放置24～48h，出血停止后可放气，但不拔管，作为给药及灌流质用，待情况稳定再拔管。（3）内镜下介入治疗①食管曲张静脉硬化剂治疗（EVS川）经前瞻性对照研究，其肯定是食管静脉曲张出血的有效治疗方法，急诊止血率达65％～96％，重复治疗、复发出血明显减少，提高了患者生存率。并发症有近期注射点溃疡或糜烂再发出血、食管溃疡穿孔、食管狭窄、纵膈炎症等。②食管曲张静脉皮圈结扎（EVL）治疗：是内镜下治疗的有效方法，在内镜前端安装一特殊装置，与食管黏膜贴紧并吸起曲张静脉，套上一有弹性的“O”形环，将食管下段静脉绞窄坏死。首次可结扎8～12环，重复结扎，直到曲张的静脉消失或变小。其优点是结扎固有层的静脉，留有深层静脉回流。“O”形环脱落后形成的溃疡浅，浸润性病变轻，并发症少，但其近期和远期复发出血并不优于EVS。另外，结扎的最大弱点是对胃静脉曲张、短小及过于粗大的食管静脉曲张不宜结扎。③组织粘合剂注射：在X线监视下，在胃静脉内注射1：1的Lipit01和Cy—anoacylatel1～2ml／点，每次注射1～2点。与硬化剂治疗的不同之处为炎症反应轻，在静脉内形成血栓，（；yanoacylatel和血接触立即发生聚合反应，从液态转化为固态，即刻堵塞静脉腔，达到即刻止血的效果，止血率高，但有严重异位栓塞并发症的报道。（4）肝内门腔静脉分流术（TIPSS）：是一种治疗门脉高压的介入治疗方法。在X线引导下，经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS可降低门脉压力，但可能出现肝性脑病和支架阻塞。8．手术：个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者，可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。