我国烧伤外科的主要成就与展望【急救医学与危重病讨论版】黎鳌院士
一、历史回顾医学教育网搜集整理
烧伤是一古老的外伤，但一直是属于基础外科范畴。它独立形成一新兴学科，从全世界来说，是二战末或二战后不久的事。在我国则是在1958年上海抢救成功钢铁工作邱财康以后发展起来的，至今38年，是一年轻学科。但发展较迅速，已跻身于世界烧伤先进行列资料来源:医学教育网。
38年可以大致分为三个阶段。
第一阶段自58年开始，至60年代末。简单地说是创建和累积知识与经验的阶段。在58年上海抢救治愈烧伤面积80%的工人邱财康以后，全国掀起一股救治烧伤的的热潮，又正值大跃进时代，全民大炼钢铁，烧伤病人猛增，因此有机会累积了较丰富的治疗烧伤，特别是大面积烧伤的知识和经验，在抗休克、抗感染和创面处理方面也逐渐建立了一套比较适应我国国情的实用措施，烧伤治愈率明显逐步提高，跻身于世界先进行列。值得指出的是当时全国范围内各医科院校的附属医院、各省、市属医院，甚至某些基层医院均先后成立了烧伤科、烧伤救治中心、烧伤救治组织等，为我国烧伤学科的发展奠定了较坚实的基础。但也应予指出，尽管治愈率逐步提高，就全国范围来说，发展尚不平衡；虽治愈了不少大面积烧伤病人，有的已达到或超过烧伤面积90%，但只是少数，且大多数烧伤深度较浅，少有Ш度烧伤面积超过50%的，没有治愈烧伤病人Ш度面积超过70%的。
第二阶段大致自60年代末到70年代末期。是我国烧伤治疗经验普及，水平稳定和进一步提高阶段。此阶段的特点是：①将第一阶段累积的治疗经验，通过会议交流等形式在全国范围内推广，使我国烧伤总的治疗水平逐步稳定提高，不少厂矿和县级医院也能治愈大面积烧伤。②在总结抗休克、抗感染，特别是尽早切（削）除三度焦痂、密集植皮消灭创面的成功经验的基础上，首创早期大面积分期分批切除三度焦痂，大张异体皮开洞嵌入小片自体皮移植全覆盖切痂后的创面方法（德国烧伤医学家称中国方法），一举在全国世界范围内突破了治愈Ш度烧伤面积70%的大关，这一突破是我国烧伤治疗进程上一次飞跃，继而在全国范围内进一步治愈为数甚多的Ш度90%以至95%以上的非常严重的烧伤病人。使我国烧伤治疗水平一跃居于世界领先地位。
第三阶段始自70年代末，持续至今。是烧伤的基础理论研究阶段。尽管我国当时的烧伤治疗水平，从58年开始一直持续处于世界先进行列的或领先地位，但从基础理论研究来说，与世界先进国家比较是有差距的，有的项目的差距还较大，同时国外有的烧伤中心能借助理论研究结果指导临床实践，治疗水平也在迅速提高，与我国的差距还在不断缩小，使我国烧伤工作者深有紧迫感，并意识到：如果要将我国烧伤治疗水平再进一步提高，必须要从基础理论上着手，开展实验研究，单靠临床实践是不够的，要走毛主席指示的“实践――理论――实践”的道路。当时恰值78年全国科学大会以后，带来了科学的春天，因此烧伤的基础理论实验研究，在全国全面地迅速地得到开展，不少单位建立了一定规模的烧伤实验室并与基础学科多层次多方位地进行大协作，结合临床存在问题开展基础理论研究，发展较迅速，研究范畴比较系统，手段也较先进，从细胞到亚细胞，以至分子水平。不仅取得了一批具有国际先进水平的成果，而且在基础理论的指导下，使临床治疗水平又有不断提高。笔者曾统计一组1958-1979年全国16个单位48789例，和另一组1980-1992年全国29个单位64320例烧伤的治疗结果进行比较。前者的LA50（半数治愈烧伤面积）为75%，而后者已达到90%以上，较前者明显提高。
二、主要成就资料来源:医学教育网
38年以来，我国烧伤学科发展迅速，成就是多方面、多层次的。但概括起来，主要有下列几项：
（一）建立了一门新型学科，培养了一支日益壮大的烧伤专业队伍，使我国烧伤救治研究事业稳定而又迅速地发展，跻身于世界烧伤学术先进国家行列。
（二）较早提出了“从整体出发，维护病人自身抗病能力”的治疗指导思想。在此思想指导下，形成了比较完整、有我国特色、适应我国国情、中西医结合的一套烧伤治疗方法，及时推广普及，并在普及的基础上，不断提高，不仅使我国烧伤治疗水平提高较迅速发展也较平衡，而且治愈率始终处于世界先进行列。
（三）烧伤的内涵较广泛，涉及休克、感染、免疫、水与电解质平衡、创面处理与愈合、皮肤移植、内脏并发症等，这些都是外科学的基础内容。因此，我国烧伤研究的成就在一定程度上充实了我国外科学基础理论，促进了外科学的发展，此外，由于烧伤的严重程度，可以概括地用烧伤深度和面积进行测算，较之一般
创伤易于量化，同时严重烧伤病程长，治疗涉及的问题也较多，因此烧伤防治的研究已成为研究创伤的“典型”（无论实验或临床研究）。我国烧伤研究的成果，无疑丰富了我国创伤外科学，有助于创伤治疗水平的提高。资料来源:医学教育网
（四）由于烧伤所涉及的是外科学的基础内容和基础理论知识，因此烧伤的研究与医学基础学科，如病理学、病理生理学、微生物学、生物化学、免疫学、药理学等，从理论到实验方法、设计、技术等，密切关联。医学基础理论知识和实验技术的发展与成就，无疑促进了烧伤研究的发展。反过来，烧伤研究发展与成就的反馈，不仅丰富了医学基础理论知识的内容，而且也促进了基础医学的发展，相辅相成。还应予指出的是，烧伤的研究课题往往涉及许多医学基础学科的知识和技术手段，需要多学科联合攻关。这种多学科的大协作，只有社会主义的我国才有这种优越性，才可能使我国烧伤学科发展迅速，研究水平也提高较快，同时也促进医学基础学科的发展。也就是说，多学科联合作战或大协作是我国烧伤研究一大特点或成就。
（五）我国烧伤研究的另一成就就是基础理论研究具有自己的特点。一是理论联系实际，实用性强，针对性强。因此在不同程度上促进了临床治疗的迅速进步，治愈率持续居于世界领先水平；二是基础理论研究是多层次、多方位的，系统性强，形成了有我国自己独立见解与思维的烧伤基础理论研究的体系。三是起点较高。尽管我国烧伤基础理论起步较西方国家晚，但发展进步较快，差距已明显缩短，有些项目已赶上或居于国际先进水平，有的是处于国际领先地位。
三、展望
值此世纪之交，展望烧伤防治的未来，主要有三大任务：
一、降低发生率就全世界范围来说，创（烧）伤的发病率逐年地增加，人类死亡原因中，创（烧）伤仅次于肿瘤、心脑血管疾患，居于第三位。创伤中烧伤目前所占的比例虽不高，但随着我国改革开放的深入，冶金、化学工业和交通事业迅速发展，烧伤事故的比例可能要增多。尤应指出的是严重烧伤病人的治疗时间长、并发症多、残废率高，特别是面颈间深度烧伤往往导致严重毁形，不仅造成病人经济和时间上的损失，而且无论肉体上或精神上都十分痛苦，对家庭、社会均是沉重负担。因此烧伤的预防应列为首要地位，予以高度重视。首先各医疗机构应密切配合卫生行政机构有组织地进行流行病学调查，然后根据调查结果，按事故发生原因、季节、年龄分布等，认真研究，提出切实可行的预防措施，应用行政手段和利用新闻媒介等广为宣传，使烧伤发生率逐年有所下降，这就是防治烧伤的根本措施。
二、降低残废率例如根据笔者统计的西南医院全军烧伤研究所1985-1994年4132例住院病人分析，有Ⅲ度烧伤者（且不计深Ⅱ度烧伤者）约占1/3（34.92%）。他们愈合后，特别是伴有感染或经过肉芽创面愈合者，大都遗留有不同程度瘢痕，严重者可发生瘢痕挛缩和/或瘢痕增生，导致功能障碍，甚至毁容，往往需要多次手术整形纠正功能障碍和/或美容。不仅时间漫长，病人经济和精神负担甚重，而且不少病人最终仍不免遗留一定程度的残废和/或畸形，尤其是颜面深度烧伤，由于毁容可造成病人终
身痛苦。这是烧伤治疗中一大难题。即虽将病人治愈，但最终仍不免残废，得不到良好的社会效益。为解决些问题，途径在三：①尽可能将现代整形外科的成就与方法，用于烧伤早期，以减少瘢痕、瘢痕挛缩的产生。即尽可能将深度烧伤尽早切（削）除，用大张皮片、皮瓣（包括带血管的皮瓣）移植，尽可能避免烧伤创面感染、发生肉芽后再植皮。此方法现今虽已有应用，但缺乏系统研究和推广执行。根据上述笔者统计的两组烧伤病例（1958-1979年48978例，1980-1992年62430例）分析，很有意思的是烧伤面积在50%以下病例均约占两组烧伤病人总数的93%（分别为93.0%和93.1%），即总数93%的烧伤病人烧伤面积在50%以下。亦即绝大多数烧伤病人均有足够的自体皮在烧伤早期被用于进行整形修复烧伤创面，减少瘢痕。②利用异体、异种皮肤进行修复，特别是烧伤面积在50%以上的病人，自体皮肤不够，需要借助于异体（种）皮肤。但是由于异体（种）皮肤不能长期存活，要被排斥，目前是采用自、异体皮混植的办法，在异体皮未被排斥前，自体皮已扩张，逐渐替代异体皮将创面覆盖。但这种办法所留的瘢痕甚多，而只是修复创面的权宜之计。下世纪展望的目标是异体（种）皮“自体”化，即在移植后有长期存活，不发生排斥。特别是异体皮尤属重要，因为今后异体来源将受限制，越来越困难。而且异种皮（动物皮，如猪皮等）在术前，动物可进行各处处理不受限制，异体皮（人体）则多难办到。预计下世纪初叶或稍后，利用基础工程或/和其它免疫学的办法是可以办到的。这种方法不仅对烧伤治疗是一革命性的大突破（另见下文），而且将助于其他外科领域的异种器官移植的研究。③利用基因工程的方法防治发生瘢痕挛缩和/或增生，或对已发生的瘢痕挛缩和/或增生，使其软化、变平，不需要手术整形，即能恢复功能，改善容貌。在这方面已初露曙光，估计下世纪初将有突破。
三、降低死亡率我国的烧伤总的治愈率，从全国范围来说平均已达到98%左右，从上述两组病人分析，烧伤面积在50%以者，其治愈率已达到99%或更高，也就是说总数93%的烧伤病人死亡率已很低，关键问题是如何降低其残废率，恢复功能，已如上述。死亡率则主要发生在烧伤面积大于50%的病人，这类病人虽只占烧伤病人总数的7%，但影响死亡率很大。亦即降低死亡率的落脚点，在于如何提高这7%的病人的治愈率。根据上述64320例病人的分析，当前烧伤病人主要死亡原因有三：内脏并发症、严重感染或
吸入性损伤，分别占死亡原因总数的50.2%、19.1%、16.3%。尤其是内脏并发症，竞占死亡原因总数一半以上。这是因为烧伤病人的最后往往不是单一死亡原因，例如严重感染病人，最后死亡时间可能并发严重内脏并发症，加速死亡。此外，由于近代外科复杂技术的进步，不少严重大面积烧伤病人早期通过抢救均能渡过休克期，但随后不久，往往因并发严重感染和/或内脏并发症（包括多内脏并发症）而死亡。根据我国近年来研究，虽然这些病人早期在现代技术复苏下能渡过休克期，但严重创（烧）伤及缺氧所带来的早期损害，全身性的和多脏器的损害，并未消失。创（烧）伤、缺
血缺氧以及其诱发的炎症介质、细胞因子等，所谓过度炎症反应或全身炎症反应综合征（SIRS），不断在损害机体，特别是附加刺激（所谓二次打击），如创面严重感染，手术麻醉刺激等，使损害扩大，导致多内脏功能不全，甚至衰竭，根据笔者等单位对烧伤早期损害机理的研究，发现伤后在严密的监护下，尽可能地早期一次切（削）除深度烧伤并植皮，不仅可消灭创面，减少感染发生，而且可减少内脏并发症的发生，我们还发现，焦痂皮下
水肿中检出有大量炎症介质和细胞因子，手术切痂的另一作用是将它们引流，免被吸收。因此切痂后病人血清中各种炎症介质和细胞因子含量明显降低，这可能是为什么早期大面积切除深度焦痂植皮能降低严重大面积烧伤后死亡率的主要机理。然而此方法往往受到自体皮源不足（即烧伤面超过50%的自体皮源往往较少）的限制，有时不能早期一次切焦痂，而要是分批进行，达不到“尽早”的目的。即便进行，由于异体皮不能长期存活，尚只能采用自、异体皮相间的办法，愈合后仍不能避免大量瘢痕及其所致之功能障碍和畸形。如果异体皮如前段所述能“自体皮化”，则早期大面积切痂植皮将不受限制，不仅可明显降低并发症的发生率和死亡率，而且简化了烧伤治疗，缩短住院时间，减少瘢痕的发生，减少康复时间，减轻病人痛苦和经济、精神负担，减少家庭和社会负担。当然，异种皮“自体皮化”，目前尚有距离，存有困难，但相信，随着我国改革的深入，科学的日益进步，尤其是凭借我国优越的社会主义制度，加强大协作攻关，目的是完全可以达到的！
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