长治医学院内科学精品课程

时间 : 2009-11-29 20:13:41 来源：jpkc.czmc.com

[摘要]

|授课教案内容

一、授课对象：临床医学本科二、讲授时数：2学时三、目的要求：1．掌握肾病综合征的定义。2．掌握原发性肾病综合征的病理类型及临床表现。3．熟悉肾病综合征的并发症及治疗原则。四、时间分配：㈠肾病综合症定义及发病机制10分钟㈡肾病综合症病理类型特点及临床表现35分钟㈢肾病综合症并发症及其防治10分钟㈣肾病综合症诊断和鉴别诊断10分钟㈤肾病综合症的治疗15分钟五、讲授重点：原发性肾病综合征的病理分型及治疗原则。六、讲授难点：应用糖皮质激素治疗肾病综合征的原则。七、教学方法：（1）采用课堂讲授结合幻灯或挂图讲解。（2）课前示教典型病例，课后结合讲课和病例示范自习讨论。（3）有条件时可具体试拟病人的检查治疗方案。八、思考题：1．肾病综合征导致大量蛋白尿的病理机制？2．肾病综合征为什么会引起血液高凝状态？九、教具：多媒体教学设备及典型病例。十、参考书：《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。《肾脏病学》（第3版）王海燕主编人民卫生出版社十一、讲授内容：肾病综合征一、肾病综合征定义肾病综合征是一组以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症为基本特征的临床综合征。二、病因分为原发性和继发性。原发性见于多种病理类型的肾小球疾病，有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎。继发性常见于过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。三、发病机制1．大量蛋白尿因肾小球的滤过膜的分子屏障和电荷屏障功能发生障碍，滤过膜的通透性增加，导致原尿中蛋白含量过多，超过近端小管的重吸收能力，蛋白从尿中大量流失，形成蛋白尿。如增加肾小球内压力及导致高灌注、高压力、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食），均可增加尿蛋白的排出。2．低白蛋白血症白蛋白从尿中丢失，同时被近端小管上皮细胞吸收的部分蛋白被分解；肾病时患者因胃肠道粘膜水肿导致蛋白质摄入减少。当肝脏代偿合成白蛋白增加不足以克服蛋白的丢失、分解时，则出现低白蛋白血症。3．水肿低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙引起水肿；有效血容量不足，RAS系统的激活，导致肾小管对钠吸收的增加，引发水肿；原发性水钠潴留也参与水肿发生。4．高脂血症表现为高胆固醇和（或）高甘油三酯血症。血清中LDL、VLDL和脂蛋白浓度增加。主要是由于肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白外周利用及分解减少。高胆固醇血症是由于肝脏产生过多的富含胆固醇和载脂蛋白B的LDL，另外，LDL受体缺陷导致LDL清除减少。高高甘油三酯血症主要是由于分解减少而不是合成增多。四、病理类型及临床特点

微小病变型肾病

系膜增生性肾炎

系膜毛细血管性肾炎

局灶节段性肾小球硬化

临表（男多于女）

好发于少年儿童，几乎所有的病例均呈肾病综合征或大量蛋白尿。

青少年，部分表现为肾病综合征，多数为慢性肾炎或隐匿性肾炎。

青壮年，NS占60%，其余为慢性肾炎，并伴有明显的血尿，肉眼血尿常见。

中老年，NS占80%，少数为慢性肾炎，极易发生血栓栓塞并发症

青少年，大多数为NS，少数为慢性肾炎。

肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生

系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可呈双轨征。

基膜上皮侧见许多排列整齐的嗜复红小颗粒,后渐增厚,并向上皮侧伸出钉突。

局灶节段分布，受累节段的硬化、玻璃样变。

IgA、IgG、IgM、C3于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积

IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁

IgG和C3呈细颗粒状沉积于毛细血管壁

受累节段可见IgM及C3呈团块状沉积。

广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合

系膜区可见到电子致密物

系膜区和内皮下可见到电子致密物

GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛的足突融合

肾小球广泛的足突融合

五、并发症1．感染蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素的应用。2．血栓及栓塞并发症凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小板功能亢进、血液粘稠度的增加、激素的应用。3．急性肾功能衰竭肾前性的氮质血症、肾实质性急性肾衰竭。4．蛋白质及脂肪代谢紊乱营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱、药物的代谢异常等。六、诊断诊断标准：尿蛋白大于3．5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中（1）（2）两项为诊断所必需。七、鉴别诊断1．过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断。2．系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。3．乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原。4．糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变。5．肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊。6．骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生。八、治疗1．一般治疗有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息；水肿消失、一般情况好转后，可起床活动；水肿时应低盐（＜3g/d）饮食；正常量0．8～1．0g/（kg・d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食；少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）；进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。2．对症治疗利尿消肿；减少尿蛋白。肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3．抑制免疫和炎症①糖皮质激素：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白。使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为激素敏感型、激素依赖型、激素抵抗型。不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。②细胞毒药物：可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用。硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱。③其他：环孢素、骁悉、爱若华。九、不同的病理类型NS的相应治疗方案1．微小病变型肾病：激素治疗敏感，预后好。2．膜性肾病：单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素。3．局灶节段性肾小球硬化：30%～50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗[1mg/kg・d]可延长至3～4个月，效果不佳者可试用环孢素。4．系膜毛细血管性肾小球肾炎：疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化。

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