冠心病介入治疗并发症的防治

1977年Gruentzig完成世界上第1例经皮冠脉腔内成形术（PTCA），开创了介入性心脏病学的新纪元。随着器械的不断革新和经验的积累，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应证不断拓宽，成功率也增加至90%～95%以上，并发症逐渐减少。尽管如此，PCI仍然存在一系列术中与术后并发症，积极防治这些并发症具有重要的现实意义。本文主要讨论PCI的近期并发症，再狭窄等后期并发症不在讨论之列。第1节冠状动脉痉挛一、分类1．与球囊扩张相关的冠脉痉挛约见于1%～5%的球囊成形术患者，多发生于非钙化病变、偏心性病变与年轻患者，而变异性心绞痛并非高危人群。与球囊扩张相关的冠脉痉挛主要包括以下几种类型：①病变内痉挛（intralessionalspasm）：血管内超声有助于识别由夹层导致的顽固性痉挛。冠脉内注射硝酸酯和（或）钙拮抗剂对绝大多数患者有效，再次PTCA低压扩张尽管有效，但罕有必要。②远端心外膜痉挛（distalepicardialspasm）：PCI后远端血管痉挛较为常见，冠脉内注射硝酸甘油能能纠正痉挛，持续静脉内输注硝酸甘油能预防其发生。PTCA后使用选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻远端血管痉挛，而阿司匹林的预防作用不确切。③微血管痉挛：硝酸酯疗效极差，其处理措施参见“无再流”。④术后冠脉痉挛：在血管成形术后的数月内，于PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作。研究表明，PTCA后使用麦角新碱与乙酰胆碱分别能使15%和46%的患者诱发出血管痉挛。

2．与球囊扩张无关的冠脉痉挛据报道，旋磨的冠脉痉挛发生率为4%～36%，但导致急性闭塞并且需要再次行PTCA或CABG的严重痉挛少见（<2%）。激光成形术血管痉挛的发生率为1.2%～16%，使用盐水灌注技术后已明显降低其发生率，该类患者冠脉内应用硝酸甘油有效。二、处理1．硝酸酯冠脉内注射硝酸甘油（200～300μg）对多数患者有效，部分患者需要使用大剂量。先前正在使用静脉、口服或者皮下硝酸酯并已产生硝酸盐耐受者无效或必须使用大剂量。2．介入器械的撤出若病变内痉挛明显，应保留导引导丝，同时使用硝酸甘油。若痉挛发生在靶病变以远，可能需要部分或完全撤出导引导丝，以使痉挛得到缓解。3．钙拮抗剂冠脉内注射维拉帕米（100μg/min，最大剂量1.0～1.5mg）硫氮卓酮（0.5～2.5mg推注1分钟以上，最大剂量5～10mg）对于硝酸酯无效的患者可能有效。尽管传导阻滞、心动过缓与低血压的发生率较低，推注前仍需准备经静脉临时起搏。4．再次球囊扩张如果在使用硝酸酯与钙拮抗剂后病变内痉挛仍然存在，采用适当大小的球囊进行延时（2～5min）低压（1～4atm）扩张往往有效。绝大多数血管痉挛经硝酸酯与再次PTCA后能得到逆转，“顽固性”痉挛应考虑存在夹层，后者往往需要支架治疗。5．抗胆碱能药物若冠脉痉挛伴有低血压和心动过缓，应注射阿托品（0.5mgIV，每5min重复1次，总量2.0mg）。6．全身循环支持若冠脉痉挛伴有缺血和低血压，使用硝酸酯和钙拮抗剂将使其恶化。必要时应考虑使用主动脉内气囊反搏（IABP），同时使用硝酸酯与钙拮抗剂。应避免使用加重血管痉挛的药物（如酚妥拉明等），必要时可以选用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。7．支架支架能成功处理顽固性痉挛，但必须在其他措施无效时使用。多数顽固性痉挛存在夹层，支架治疗有效。8．并发冠脉夹层与血栓应进行多体位造影，除外夹层与血栓。血管内超声能协助明确诊断，指导进一步治疗。三、预防对于多数患者，术中持续静脉输注硝酸甘油（10～50μg/min）能预防远端血管痉挛。第2节夹层与急性闭塞在支架时代以前，夹层导致的急性冠脉闭塞是PCI后住院死亡、心肌梗死与急诊CABG的主要原因。目前，由于支架的广泛应用，夹层导致急性闭塞已较为少见。但是，支架导致的边缘夹层仍可引起缺血并发症，并易于发生支架内血栓。在支架时代以前，择期PTCA的急性闭塞发生率为2%～11%，其中50%～80%发生在导管室，其余也多数发生在术后6h以内。急性心肌梗死直接PTCA与完全闭塞病变PTCA患者发生迟发（>24h）急性闭塞更为多见。支架的应用已使急性闭塞的发生率降低至1%以下。一、急性闭塞的分类根据造影与血流情况分为3类：①急性闭塞：血管完全闭塞，TIMI血流0-1级。②临近闭塞（imminentclosure）：狭窄程度急性加重，TIMI血流2级。③先兆闭塞（threatenedclosure）：造影发现夹层或血栓，PCI后残余狭窄>50%，TIMI血流3级。二、急性闭塞的病因主要原因为夹层，其他原因包括弹性回缩、痉挛与血栓形成等。三、夹层的分型不同类型夹层的特点与急性闭塞的发生率见表1。表1NHLBI夹层的分型与急性闭塞的发生率分型特点急性闭塞发生率（%）A管腔内有微小透X线区，无或仅有少量造影剂滞留－B双管（腔）样改变，两腔之间有一透X线带，无或仅有少量造影剂滞留3%C管腔外帽样改变，管腔外造影剂滞留10%D管腔内螺旋状充盈缺损30%E新出现的持续充盈缺损9%F非A～E型，导致血流障碍或血管完全闭塞69%四、发生夹层的危险因素钙化病变、偏心病变、长病变、中等病变长度、弥漫病变、复杂形状病变（B型或C型）、血管弯曲、无不稳定性心绞痛等。五、夹层的转归1．夹层愈合与再狭窄多数未导致急性缺血并发症的冠脉夹层会逐渐消失。随访研究发现，4%～16%的夹层在24h内消失，63%～93%在3～6个月后消失。大样本研究发现夹层对再狭窄率无影响。然而，为稳定管腔，多数学者常规使用支架处理夹层。2．缺血并发症高危夹层容易引起缺血并发症，即使前向血流良好也应行支架治疗。主要高危因素包括夹层长度>15mm、NHLBI分型C～F型、残余直径狭窄>30%、残余横截面面积<2mm2、导管室内一过性血管闭塞、慢性完全闭塞病变等。六、急性闭塞的处理一旦发生急性闭塞，应立即冠脉内注射硝酸甘油100～200μg，逆转并存的冠脉痉挛。同时，应使ACT保持在300s以上。Profile小而柔软支架的问世取代了早期经常采用的灌注球囊延时（>5min）再扩张法。溶栓治疗可能阻止血管内膜片（intimalflap）与所在管壁的黏附，不应常规使用。“补救性”给予abcximab对于PTCA后夹层或血栓是否有益存在争议。对于小的内膜撕裂（残余狭窄<30%，长度<10mm，血流正常），因其早期缺血与再狭窄的发生率较低，一般不需要进一步处理或特别药物治疗。原发性血栓导致的血管闭塞较为少见，治疗方法包括冠脉内溶栓、局部给药、血栓切吸（thrombectomy）、再次PTCA、支架、连续冠脉内超选择性输注尿激酶等，其最佳治疗方式未明。“补救性”使用abcximab也存在争议。第3节无再流与慢血流一、定义在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少（TIMI0-1级），或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无再流（no-reflow）。血流受阻较轻（TIMI2级）时则通常称为慢血流（slowflow）。采用核素技术研究心肌梗死患者发现，无再流现象可见于无慢血流的患者，提示冠脉造影无法显示微循环受损。无再流现象的确切原因未明，多数认为与微血管功能受损有关。根据不同定义，其发生率为范围较大（0.6%～42%）。Leopold等发现，PCI后TIMI血流≤2级者占5.8%。无再流现象通常发生在对含血栓病变（如急性心肌梗死）或含有易碎碎片的静脉桥病变进行介入治疗的患者。无再流的临床表现多样，多数患者在导管室出现心电图改变与胸痛，部分患者无症状，或表现为传导障碍、低血压、心肌梗死、心源性休克或死亡。二、预防研究尚不充分，旋磨时在肝素化冲洗液中加入多种药物（硝酸甘油、维拉帕米、硫氮卓酮、腺苷等）的“鸡尾酒”法可能有效。钙拮抗剂在高危患者中的预防作用有待于评价。对于急性心肌梗死和静脉桥病变，远端保护器械的预防作用也有待于进一步评价。三、处理1．解除痉挛冠脉内注射硝酸甘油（200～800μg）尽管无显著疗效，但能逆转可能伴存的血管痉挛，并且不耽误进一步治疗或增加危险，所有患者均应常规使用。2．排除冠脉夹层应进行多体位造影证实。对于无再流病变应慎用支架，因为远端血流不良能增加支架内血栓风险。3．冠脉内注射钙拮抗剂冠脉内注射钙拮抗剂在无再流的处理中最为重要，冠脉内注射维拉帕米（100～200μg，总量1.0～1.5mg）或硫氮卓酮（0.5～2.5mg弹丸注射，总量5～10mg）能使65%～95%的无再流得到逆转。注射必须通过球囊的中心管腔或输注导管（transfercatheter）给药，以保证药物有效灌注远端血管床，而使用导引导管给药则无法使药物到达远端血管。尽管传导阻滞发生率低，仍应备用临时起搏。无再流导致的低血压不是冠脉内注射钙拮抗剂的禁忌证，必要时可采用药物（升压药、正性肌力药）或IABP维持全身循环。4．考虑使用GPIIb/IIIa抑制剂能否预防或处理无再流存在争议。EPIC试验表明，abcximab能降低静脉桥病变远端栓塞的发生率，但不能改善最终TIMI血流。5．处理远端栓塞经上述处理后仍然存在无再流的患者，尤其是因含栓病变而接受介入治疗的患者，可以考虑冠脉内溶栓治疗。部分研究显示，溶栓治疗对于无再流现象无效，因而应仔细权衡其利弊得失。6．解除微血管阻塞快速、中度用力地向冠脉内注射盐水或造影剂可能有助于解除由于受损内皮细胞、红细胞、中性粒细胞或血栓导致的血管阻塞。7．升高冠脉灌注压尽管IABP能提高冠脉灌注压，促进血管活性物质的清除，限制梗死面积，但并不能逆转无再流。8．冠状动脉旁路移植术（CABG）由于无再流时心外膜血管开通，冠脉血流阻塞发生在毛细血管水平，因而CABG并无疗效。9．其它导管室处理无效的患者，应转入监护病房，监测酶学变化，并行左心室功能无创检测。罂粟碱、硝普钠、腺苷、甘露醇以及抗氧化剂如超氧化物歧化酶（SOD）和别嘌呤醇等疗效有待于证实。第4节冠状动脉穿孔为PCI少见而重要的并发症，见于0.1%的接受PTCA的患者和0.5%～3.0%的接受旋磨、旋切、TEC或激光成形术的患者。近10年来，其发生率有上升的趋势，可能与病变更加复杂、旋切的应用、支架后高压扩张、使用更硬或亲水导丝以及应用强有力的血小板抑制剂等有关。部分学者将其分为自由穿孔（freeperforation，造影剂直接渗入心包）、包裹性穿孔（containedperforation，造影剂充盈的管腔外局限性包绕的溃疡龛）和未定型穿孔3型。据文献报道，3种穿孔的发生率分别为31%、50%和19%。其中，因球囊与新器械导致的穿孔占74%，导引导丝导致的穿孔占20%，其余6%原因不确定。一、临床后果17%～24%的患者出现心包积血与压塞，部分患者出现冠状动脉－左/右心室瘘、冠状动静脉瘘等。患者可发生心肌梗死（4%～26%）甚至死亡（0～9%），部分患者需要紧急手术（24%～36%）和输血（34%）。介入治疗期间使用GPIIb/IIIa抑制剂的患者死亡风险增加2倍。部分患者术中造影无明显穿孔，而在术后8～24h内突然出现心脏压塞。桥血管穿孔时由于搭桥时部分心包切除和心包粘连往往导致胸腔或纵隔出血，而心包压塞表现不明显。二、预防1．导丝放置导丝操作应轻柔，保持导丝对扭力有反应。一旦发现导丝锁定并弯曲、尖端运动受限或推送导丝出现抵抗现象，应考虑到导丝钻入内膜下的可能，应立即回撤导丝，重新置放。一旦怀疑球囊导管进入假腔，应撤出导丝并经球囊中心腔轻轻注射造影剂证实。造影剂持续残留提示进入假腔，应回撤球囊与导丝重新置放。2．器械型号对于高危病变（分叉、成角、完全闭塞）患者，球囊：血管比应为1.0，旋磨、激光成形等的器械：血管比应为0.5～0.6。3．其它发生夹层时不应采用旋切治疗，远端夹层程度难以确定时不应采用支架治疗。三、处理包括非手术与手术治疗两种方法。1．延时球囊扩张立即将球囊放置于造影剂外渗部位，球囊：血管比0.8～1.0，2～6atm，扩张时间>10min。该操作甚至应优先于心包穿刺、IABP或心肺复苏。若经初次扩张后闭合仍不完全，应再次低压扩张15～45min，应尽可能使用灌注导管以保证远端心肌灌注。不宜再追加使用肝素。延时扩张（必要时心包穿刺）能使60%～70%的患者避免外科手术。2．支架现已使用支架－同种静脉移植桥（stent-veinallografts）或PTFE带膜支架处理穿孔与假性动脉瘤。前者技术要求较高，不适于伴有严重血流动力学障碍的患者；后者有望得到广泛应用。3．心包穿刺若心包积血较多，应行心包穿刺，放置侧孔导管引流，引流导管应留置6～24h。急性心脏压塞的患者往往表现为烦躁不安、心率减慢、血压下降、透视下心影扩大和搏动减弱。X线透视下从剑突下途径穿刺心包迅速可靠,抽出血液后可注入5～10ml造影剂证实穿刺在心包内后再送入导引钢丝、6Fr动脉鞘管、沿鞘管送入猪尾导管，以确保通畅引流。如出血量大，可在补充胶体或晶体液体的基础上，将部分从心包抽出的血液直接经股静脉补入体内，在外科开胸之前维持血压和病情稳定。多数心包填塞仅以猪尾导管引流即可稳定，不需开胸处理，但要严密观察，并做好随时开胸止血的准备。4．逆转抗凝作用多数学者建议使用鱼精蛋白部分逆转全身肝素化效果，若延时球囊扩张下仍然有造影剂外渗，应加大鱼精蛋白剂量（监测ACT），再次延时扩张。使用abcximab的患者可以考虑输注血小板（6～10U）逆转其抗血小板作用，但eptifibatide和tirofiban的作用则无法解除。5．栓塞疗法不适合外科修补的患者（小血管或远端血管、累及心肌较少、原为完全闭塞病变或临床不适于接受手术）可考虑线圈栓塞、注射明胶泡沫封闭穿孔。6．手术治疗30%～40%的患者需要接受手术治疗，使用PTFE带膜支架有减少外科手术的趋势。外科手术适于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效的患者。如果可能，应在准备手术的同时放置灌注球囊导管并持续低压扩张，并间断通过中央孔用肝素盐水冲洗远端，防止凝血块产生，保持远端血管通畅。第5节PTCA失败后急诊搭桥支架的广泛应用使夹层导致的急诊搭桥由7%降至1%以下。然而，存在顽固性急性闭塞、损伤左主干、冠状动脉穿孔以及血流动力学严重障碍的患者，仍需进行急诊搭桥。一、急诊搭桥术前评价1．年龄老年患者急诊CABG的死亡率极高。80岁以上、合并心源性休克的患者PTCA失败后急诊CABG的围手术期死亡率在90%以上。2．精神状态PCI前或PCI时曾发生脏停搏者应仔细检查意识状态。最近发生卒中、长时间呼吸心跳停止或无反应状态为急诊CABG的相对禁忌证。3．心脏与血管手术史再次CABG者手术难度较大，风险增高。同时应评价有无可供移植的血管。4．溶栓与抗血小板药物PCI期间使用溶栓药物、抗凝血酶或抗血小板药物有增加凝血病的趋势，但不是急诊CABG的禁忌证。二、急诊搭桥的适应证包括：①主要冠状动脉急性闭塞；②球囊扩张结果不理想并伴顽固性心肌缺血；③冠状动脉穿孔伴心脏压塞；④主干损伤或闭塞；⑤脉内滞留异物伴/不伴血管阻塞。三、急诊搭桥的禁忌证包括：①因缺氧、血管栓塞或供血不足导致的急性脑血管损伤；②转移或无法治愈的恶性肿瘤、艾滋病；③终末期肺病（FEV1<1.0L/min或基础氧分压<45mmHg）；④无法手术的弥漫性冠脉病变；⑤多次心脏手术史，无可供移植的血管；⑥无法纠正的左心室功能衰竭；⑦心源性休克不能脱离经皮心肺支持系统；⑧年龄>80岁的心源性休克患者。第6节肾功能不全PCI后肾功能不全的原因较多，部分患者为一过性表现，对治疗反应良好，部分患者也可能恶化为少尿性肾功能衰竭，并可伴有容量超负荷、电解质与酸碱平衡紊乱与尿毒症。最常见的表现为，PCI后2～5天出现少尿和血清肌酐升高。早期识别、正确诊断与及时干预可以防止其恶化为肾功能衰竭。一、病因在PCI后肾功能不全的原因中，造影剂诱发的肾功能异常最为常见，其他原因包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）导致的肾脏缺血、动脉粥样硬化栓塞、主动脉夹层、主动脉内反搏球囊放置不正确、前列腺疾病或使用抗胆碱药物导致的肾后性阻塞等。脱水导致的低血容量、造影剂诱发利尿和失血均有可能加重肾功能不全。根据不同的定义，肾功能不全的发生率差异较大。若以使用造影剂后48h以内出现血清肌酐升高25%作为标准，其发生率在正常患者<1%，而在高危患者可达50%。早期认为造影剂诱发肾功能不全的机制为直接与间接减少肾脏血流灌注、直接损伤肾小管以及高敏反应导致管腔阻塞等。然而，现已发现，肾髓质在缺血损伤时极易受损，造影剂导致髓质血管强烈收缩是导致造影剂肾病的最主要原因。原有肾功能不全、糖尿病基础肌酐清除率<50mL/min、使用大剂量造影剂、低血容量、左心室功能低下等患者更易发生造影剂肾病。一旦发生肾功能障碍，肌酐水平多在3～5天达到峰值，并维持升高1～2周。30%的患者可出现少尿。多数患者可恢复正常，部分可出现明显肾功能衰竭。二、预防主要预防措施包括：1．静脉补液对于高危患者，建议在PTCA前8～12h给予静脉补液（100～150mL/h），存在左心室功能不全者应进行血流动力学检测（肺动脉导管），以指导补液，预防肺水肿。Muller等研究表明，与使用半等渗盐水水化相比，择期PTCA前使用等渗盐水水化的患者造影剂肾病（48h内血清肌酐升高>0.5mg/dL）的发生率更低（0.6%vs.2.7%,p=0.02）。2．非离子型造影剂与离子型造影剂相比，非离子型造影剂引起容量超负荷更轻，但并不能降低造影剂肾病的发生率。然而，Rudnick等研究表明，使用碘海醇（iohexol）能显著降低糖尿病肾病患者严重肾功能衰竭的发生率（28%vs12%），并推荐应用于这类高危患者。3．肾毒性药物避免使用肾毒性药物如非甾体类抗炎药等。4．强力利尿PRINCE试验发现，使用强力利尿（尿量>150mL/h）使肾功能衰竭的发生率略有降低。袢利尿剂不能防止造影剂肾病，预防性使用呋塞米可导致容量耗竭而引起肾功能恶化。5．其他甘露醇的疗效存在争议。多巴胺预防造影剂肾病的作用也不确切。有报道氨茶碱能减轻造影剂诱发的肾功能障碍。PORCIINE试验正在评价N－乙酰半胱氨酸预防造影剂肾病的作用。实验研究发现，多巴胺1受体拮抗剂非诺多泮（fenoldopam）对造影剂肾病有显著疗效，还有待于进行临床评价。三、处理1．除外出血与膀胱出口阻塞腹膜后出血、消化道出血和膀胱阻塞（如前列腺肥大）也可导致排尿减少，应予以排除。2．保持充分水化与充足尿量PCI后进行水化治疗（静脉输注晶体100～150mL/h，持续6～12h,或口服1～2L水）有助于造影剂排泌。若同时存在心衰与严重少尿，应联合应用呋塞米与美托拉宗，加用多巴胺可能提高疗效，通常使用小剂量（5μg/kg?min）。3．请肾脏专家会诊第7节造影剂反应一、造影剂的分类与副反应（略）二、预防1．识别危险人群原有副反应发生、严重哮喘、多种药物过敏、花粉热等为发生造影剂副反应的高危人群。2．使用低渗型造影剂3．药物预防可以考虑使用：①皮质激素：使用造影剂前口服泼尼松40mg，6h一次。使用造影剂前12h以内开始用药者无效；②苯海拉明术前50mg口服或静注；③H2受体拮抗剂：术前口服雷尼替丁150mg或西咪替丁300mg，但其疗效并不确定。第8节与血管穿刺有关的外周血管并发症包括局部出血与血肿、腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓性闭塞、动脉穿孔、夹层等，本文不再赘述。第9节其它并发症1．血液系统并发症如药物（肝素）诱发的血小板减少症（HIT）、GPIIb/IIIa抑制剂诱发的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、药物诱发的中性粒细胞减少症等。对于需要全身抗凝治疗的II型HIT患者（不稳定性心绞痛、PCI或心脏手术），可选用重组水蛭素（lepirudin）或阿加曲班（argatroban）治疗。部分HIT患者可行血浆置换或静脉注射大剂量IgG等治疗。2．动脉粥样硬化栓塞（atheroembolism）3．神经系统并发症包括心脏栓塞（血栓、钙化、赘生物）、空气栓塞、颈动脉或主动脉栓塞、脑出血等。4．血管闭合器械应用并发症5．感染总之，随着经验的不断积累和新型器械与相关药物的临床应用，冠心病介入治疗的并发症得到了有效控制，其内容也在不断变化之中。及时了解并掌握冠心病介入治疗的并发症的原因与防治方法，对于提高介入治疗的安全性与疗效具有深远的现实意义。

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