肾结核的超声诊断与分型的临床价值

　　3　讨论

　　绝大部分中晚期的肾结核可根据其不同的病理发展阶段作出正确的声像图诊断与分型，本组符合率为88.2%，但各家的报道不一。王正滨等［3］报道其超声诊断肾结核的符合率为86.0%，张宗美［4］报道其超声诊断肾结核符合率为87.5%,李凤英等［5］报道其超声诊断肾结核符合率为90.3%。肾结核是常见的肾特异性感染，在临床上约85.0%为一侧性病变，其余为双侧性［6］。其起病隐匿，如不提高警惕极易延误诊断。肾结核多继发于其他部位的结核，如肺结核、腰椎结核，肾结核等。其中肾结核90%原发于肺结核，结核杆菌经血行到达肾脏，结核菌最初侵犯肾皮质继而侵犯髓质及乳头，引起组织破坏结核结节向肾盏肾盂侵袭破坏,形成干酪坏死区并继发输尿管病变致不同程度梗阻,为声像图改变的基础；超声表现为在肾内出现形态、大小不同低弱或回声病变区，由于肾结核的声像图表现是随肾结核的病理学演变过程的不同而呈现复杂性和多变性，当遇到既不像典型的肾积水，又不像典型的结石、肿瘤、肾囊肿时，即所谓“四不像”，应想到肾结核的可能［7］。因此了解肾结核的病理学改变，是对肾结核声像图准确分型的基础。早期肾结核病变局限在肾皮质，病灶小，超声难以发现［8］。当肾盂、肾盏扩张，内呈无回声区，壁粗糙不整，边缘回声增强，多可见输尿管壁粗糙增厚，回声增强，管腔狭窄，这就是积水型肾结核。其实积水为肾积脓伴干酪样坏死组织，此类患者输尿管上段很少发生阻塞，输尿管炎性水肿致脓尿排泄障碍也可导致肾积水而尿中无结核菌或脓细胞。超声表现为当实质内病灶范围逐渐扩大，结节彼此融合，甚至形成干酪样空洞时，超声表现为实质内大小不等的弱回声结节或囊性无回声区，无回声区内透声差，这就是结节型肾结核。高度纤维化是肾结核的另一病理特点，当病变累及肾盂肾盏输尿管时，可引起相应部位的狭窄和梗阻。引起肾积水，同时纤维化病变可使肾皮质和髓质分隔开来，导致肾实质缺血、萎缩。超声表现为肾脏明显缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，表面不光滑，高低不平，可见不均匀的强回声区，为肾自截表现，即为炎症萎缩型肾结核。当结核结节彼此融合，中心发生坏死，形成干酪样空洞时，声像图上表现为“囊肿”样改变。当肾内病灶侵润范围逐渐扩大，且多不能自行愈合，而病灶彼此融合，中心坏死，最后形成多个空洞或肾积脓，使整个肾内淤积大量脓液。声像图表现为肾实质及肾盂内见单个或多个大小不等的低回声或囊性无回声伴光点，形成积脓型肾结核。病程日久，钙化是严重肾结核的标志，肾脏弥漫性回声增强，光点粗大，回声不均匀，肾内见大小不等形态不规则的团块状与斑片状强回声伴声影，这就是钙化型肾结核。当肾脏有多种病变混合存在，肾内既有干酪样空洞和肾盏积脓或积水。同时尚存在斑点状、斑团状钙化灶时，超声表现为肾实质回声杂乱，可见多个无回声区及斑片状或团块状强回声伴声影，肾盂、肾盏扩张，内为无声区，可伴输尿管扩张，即为混合型肾结核。由于结核的几个不同病理阶段同时存在于同一肾脏，声像图表现很不典型，可出现误诊或诊断困难，为了提高诊断正确率，应该与下列几种病变相鉴别。

　　3.1　积水型肾结核与肾积水　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　两者均可见肾盂、肾盏扩张。但肾积水肾盂、肾盏壁光滑，无回声区透声好，输尿管壁光滑。积水型肾结核肾盂、肾盏可分界不清，肾盂壁增厚粗糙，回声增强，无回声区内透声差。

　　3.2　肾结核与肾结石　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　肾结核可形成实质及皮质钙化，声像图上表现为强回声光团，有的可伴有声影，类似肾结石，但结核钙化灶在肾盂肾盏周边或实质内，回声密度多不均匀，多虽光带、光点、光斑，部分钙化灶呈斑片状，分布不规则，边界不清，且回声强度多低于结石，而结石在肾盂肾盏内，钙化灶结石有较明确形态，声影出现率较高。结石如无肾内局部梗阻时不伴肾积水，单纯肾结石输尿管不扩张，而结核积水出现率较高，肾结核输尿管扩张发病率高。

　　3.3　肾结核与肾肿瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　混合型肾结核可出现肾外形增大及团块样回声，易误诊为肾肿瘤，但其形态多不规则，且后方回声轻度增强，而肾肿瘤则具有明确立体感，多切面观察均可见实质性肿块图像，常有包膜，边界清晰，能与肾脏正常部分分辨，肿瘤坏死液化则可见内有无回声区域，较大肿瘤的后方回声有衰减征象。主要表现为肾脏增大形态失常，被膜突出，局部性隆起，病灶边缘清晰，而肾结核单纯性低回声区，边界不清晰，肾脏形态大小正常，肾盂结构骤集呈“挛缩样”。而肾内结核肉芽肿缺乏确切“肿块效应”。即多断面观察差别较大、不具立体感，形态多不规则，无包膜回声，周界模糊，内部多呈强回声或较强回声而不均等，常出现钙化灶而无液化坏死区。肾结核其他表现如输尿管壁增粗管腔扩大、钙化灶、肾积水等改变，而在肿瘤中这些则属少见。

　　3.4　炎症萎缩型肾结核与慢性肾病　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　两者均可见肾脏缩小，包膜不规则，实质与肾窦分界不清，内部回声混乱，但前者多为单侧肾脏病变，其表面不光滑，内部可见不均匀的强回声区，其膀胱刺激症状特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌。

　　3.5　肾结核与肾囊肿　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　单纯性肾囊肿是肾脏开始衰老的良性退化表现。在肾实质内出现圆形或椭圆形无回声区，囊腔内壁光滑，其后壁回声增强，两侧壁后方有内收的声影，且囊腔与集合系统不相通，如囊肿向内发展，其集合系统群可见受压征象，如囊肿向外发展，肾局部向外突出变形，而囊肿型肾结核为结核性空洞的结果。肾实质内可见多个大小不等的无回声区，囊内有云雾状光点回声，冷脓肿合并钙化时，暗区内有强光团伴声影，其囊肿形态多不规则，囊壁增厚毛糙，有时厚薄不均，甚至呈锯齿状，囊内壁有不均匀的斑片状强回声。

　　3.6　积脓型肾结核和肾积水伴感染　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　两者均可见肾盂肾盏扩张，其内为透声较差的无回声区。积脓型肾结核在肾实质内与集合系统相通，形态不规则，内壁不光滑，其内含有结核性坏死组织呈“模糊状”或“薄雾状”回声，透声性差。常可累及输尿管。引起管壁增厚粗糙，回声增强，管腔狭窄及狭窄段以上输尿管扩张，而肾积水无回声区内仅有稀疏分布的点状回声，肾盏之间相互不通。肾盂结构骤集。

　　3.7　肾结核与多囊肾　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　多囊肾的声像图表现为肾外形增大，表面高低不平，皮质区可见无数个大小不等的圆形或椭圆形的无回声区，壁薄，后壁回声增强，肾盂肾盏受压。两侧肾脏同时受累，常伴多囊肝、多囊脾，而肾结核引起的肾盏边缘不规则，回声增强，多切面扫查，扩张肾盏可变形，与肾盂相通。

　　3.8　结核性肾积水与结石梗阻积水的区别　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　肾结核由于输尿管继发病变高，致不完全肾梗阻，肾盂、肾盏多有破坏呈虫蚀状，故肾积水常有不同特点；肾结核集合区光点分布多呈弯曲状或不规刚扩张。结石多呈平直扩张，无结石梗阻证据。扩张程度不重，多数为轻度中度以上很少。输尿管回声强呈僵硬感扩张程度轻与肾积水不成比例。总之，B超具有简便易行、无创伤、无痛苦、费用低、又可多次反复对照、诊断率高等优点。所以B超检查可以做为肾结核首选诊断方法之一，可通过体位变化多切面，多角度的观察肾脏，肾实质内的结核病灶，而且能显像肾结核病灶的形态、大小、范围，肾实质的薄厚及病灶占整个肾脏的比例，由此估计肾功能受损程度和输尿管病变的轻重，同时尤其是对中重度肾结核的诊断与分型具有较高的临床诊断和运用价值，对声像图不典型的病例，超声医师应掌握肾结核的特点，应密切结合患者临床病史、症状，实验室及其他影像学检查，注意与其他肾脏疾病作鉴别诊断，提高其诊断准确率，为临床制定治疗方案提供较为可靠的依据。

　　［1］傅庆国.肾结核的超声诊断［J］.临床超声医学杂志，1995,6（2）:123.

　　［2］芮雪芳，沈春富，蔡松良，等.肾结核的超声诊断与分型［J］.临床泌尿外科杂志,2003,18（10）:585586.

　　［3］王正滨，袁梅，范玉英，等.肾结核超声显像诊断与分型的进一步探讨［J］.中华超声影像学杂志,1997,6（4）:220222.

　　［4］张宗美.肾结核的超声诊断与分型的临床价值［J］.中国超声诊断杂志，2005,6（2）:105108.