肾母细胞瘤

中文名：肾母细胞瘤

英文名：Wilmstumor

别　名：肾胚胎瘤；肾混合瘤；肾肌腺肉瘤；维尔姆斯瘤；肾胚胎性恶性混合瘤；Wilms瘤；nephroblastoma；embryonalcarcinoscarcome

概述：肾母细胞瘤是婴幼儿最多见的恶性实体瘤之一。1814年Rance最先描述该类肿瘤，MaxWilms于1899年进一步描述其特点，故称Wilms瘤。在文献上称谓此瘤的名称多达80余个反映出对该肿瘤认识过程的复杂性。常用的名称包括肾混合瘤、肾胚胎瘤、腺肌肉瘤。

流行病学：肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤多数在5岁以前发病75%病例发生在5岁以内，65%发生在3岁以内。男女、左右侧发病率相近。双侧约占5%。成人罕见，预后差1%有家族史。

病因：肾母细胞瘤可能是后肾胚基未向肾小管和肾小球分化导致异常增殖的结果Bove和McAdams（1976）提示肾母细胞增生复合体（nephroblastomosiscomplex）可能转化为肾母细胞瘤。Knudson和Strong（1972）认为根据生殖细胞是否发生突变，可将Wilms瘤分为遗传型和非遗传型两类。若属于遗传形式，则肿瘤发生得更早，更易为双侧性及多中心形式发生所有双侧性肾母细胞瘤及15%～20%的单侧病变与遗传有关。此外遗传型双侧肾母细胞瘤的后代发生肿瘤的几率可达30%，而单侧病变者约为5%。Hoffinan（1989）和Koufos（1984）发现11p13（WT1）上存在隐性抑癌基因的缺失，而在Beckwith-Wiedemann综合征患者中发现11p13末端与11p15（WT2）有等位杂合现象。有趣的是，WT1在正常肾脏胚胎形成过程中具有重要作用，该基因等位点的缺失将导致泌尿生殖系发育不良（Kreidberg，1993）。约15%肾母细胞瘤患儿合并有其他先天性畸形。

美国肾母细胞瘤研究组（NWTS）研究表明肾母细胞瘤患儿1.1%有虹膜缺如，远高于正常人群发生率（0.2%），常同时合并泌尿生殖系畸形（隐睾症尿道下裂及肾融合或异位）、外耳畸形智力迟钝、头面部畸形、腹股沟或脐疝（Haicken和Miller，1971）。2.9%有单侧肢体肥大（Janik和Seeler,1976），常合并有胚胎癌、肾上腺皮质癌、肝母细胞瘤。此外肾母细胞瘤患儿可合并身体其他部位的恶性肿瘤（肉瘤腺癌及白血病）。

发病机制：此瘤是由间质、胚芽和上皮组成的恶性实体瘤健康搜索，包括上皮组织、结缔组织、肌肉组织、骨骼组织及神经组织等成分，外有包膜，切面呈灰黄色，可有囊性变和坏死出血区邻近肾组织受压萎缩肾盂肾盏可变形。早期可发生血行转移常见转移部位为肺肝、脑等。10%～45%病例肾静脉及下腔静脉有癌栓淋巴转移居次要地位。肾母细胞瘤预后与肿瘤健康搜索的结构有关，典型肾母细胞瘤和部分分化的囊性肾母细胞瘤预后好，而未分化型预后差。NWTS将其分为5期。

Ⅰ期：肿瘤限于肾内，可完全切除；

Ⅱ期：肿瘤浸润肾周脂肪或肾静脉内有瘤栓，但术后无明显肿瘤残存；

Ⅲ期：肿瘤不能完全切除术后尚有残存，但限于腹部无血行转移；

Ⅳ期：血行转移至肺、肝、骨、脑等；

Ⅴ期：双侧肾母细胞瘤。

实验室检查：肾功能正常，尿显微镜检查不少有血尿和蛋白尿，但尿中多不能找到癌细胞一般有轻度贫血，但也有少数有红细胞增多，这可能与红细胞生成素增高有关。红细胞沉降率一般均增快15～90mm/h，特大的晚期肿瘤沉降率增快更显著，认为是预后不良的一个指标。不易与神经母细胞瘤区别者可行骨髓穿刺检查。

其它辅助检查：IVP、B超CT、MRI在诊断Wilms瘤方面具有重要作用。

1.静脉尿路造影（IVP）对原发瘤来说，仍然是一种重要手段，同时尚能了解对侧肾脏的形态及功能。表现为患侧肾盂肾盏被挤压移位、拉长变形或破坏。若患侧肾脏被压缩，肾盂被肿瘤充满或肾血管栓塞则不显影或只有少许造影剂进入肾盂。有时瘤内出血或坏死可表现为充盈缺损。钙化少见健康搜索但如果出现“蛋壳”样钙化多提示陈旧出血。约10%病例IVP不显影，提示泌尿道完全梗阻、肾静脉严重侵犯或残留肾实质太少。Steverls和Eckstein（1976）报道肿瘤转移到同侧输尿管膀胱及尿道。如患侧不显影或有镜下、肉眼血尿，应行膀胱镜及逆行肾盂造影。

2.B超可分辨囊性或实质性肿块，易与肾发育不良肾盂积水、多囊肾鉴别，同时也可明确对侧肾脏及肝脏是否累及健康搜索。Wilms瘤呈现杂合性回声，反映多种组织来源或合并坏死、出血。此外，B超也可对肾静脉、下腔静脉进行评估。如疑有下腔静脉瘤栓应行下腔静脉造影。如下腔静脉内发现癌栓，提示可能已累及右心房，应作上腔静脉及右心导管检查。

3.CT也可判断原发瘤健康搜索的侵犯范围，肿瘤与周围组织器官的关系、有无双侧病变，有无肝转移及判断肿块性质，因肿块包含成分不同，可提示是否为错构瘤。

4.MRI可评估肿瘤的大小、程度，却不能通过弛豫时间区分Wilms瘤和其他肾肿瘤。在T1加权出血显示为高密度信号健康搜索，而坏死呈现低密度信号；但在T2加权两者均显示为高密度信号。

5.血管造影NWTS推荐仅适用于：瘤体太小不能确定为肾内性、双侧性考虑行肾部分切除者。在实际工作中通过下腔静脉造影评估肾静脉、腔静脉是否累及不易成功，因为患儿啼哭时的Valsava效应多导致血液的分流。

6.其他检查肺是肾母细胞瘤最好发的转移部位，应常规行胸部X线检查；对疑有骨转移（局部疼痛、压痛及肿块）的患者应行骨X线和（或）骨扫描检查。

1.腹部肿块进行性增大的腹部肿块是最常见的症状，常在为患儿穿衣或洗澡时偶然发现肿块较小时无明显症状，不影响患儿营养及健康易被忽视肿瘤巨大时可产生压迫症状可有气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安等表现。肿块位于上腹季肋部一侧，表面光滑，中等硬度健康搜索，无压痛早期可稍有活动性，迅速增大后，少数病例可越过中线。

2.腹痛约有1/3患儿出现程度从局部不适、轻微疼痛到绞痛、剧烈疼痛不等如果伴有发热、腹部肿物、贫血、高血压常提示肾母细胞瘤包膜下出血。很少有继发于瘤体腹腔内破裂导致的急腹症者。

3.血尿约25%患儿有镜下血尿，肉眼血尿见于10%～15%患儿血尿出现与肿瘤侵入肾盂有关，不作为肿瘤的晚期表现。

4.高血压约30%～63%病例出现，可能由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血，产生肾素所致。有的作者认为肿瘤细胞可以产生肾素，与近球细胞瘤相似一般在肿瘤切除后恢复正常。

5.转移症状下腔静脉梗阻在肝静脉以上可有肝大及腹水，如侵入右心房可致充血性心力衰竭或心脏杂音血行转移可播散至全身各部位，而以肺转移为最常见，可出现咳嗽胸腔积液、胸痛、低热、贫血、恶病质。

6.肾外肾母细胞瘤罕见可位于腹膜后或腹股沟区，可成为复合畸胎瘤的一部分，其他部位包括后纵隔盆腔及骶尾区。

7.全身症状无力、疲乏、烦躁、体重下降、食欲不振等，发热亦较常见。

并发症：红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生促红素有关（Shalet,1967）。若合并肾病综合征，则形成Wilms肾炎。有时合并精索静脉曲张、疝睾丸肿大、先天性心衰、低血糖、皮质醇症急性肾功能衰竭。

诊断：熟知该病的临床特点后，当遇到“虚弱婴儿腹部有大肿块”“罗汉肚”时应考虑肾母细胞瘤。体征结合B超或CT检查即可诊断。

1.肾积水出现腹部肿块，但肿块有囊性感，随呼吸上下活动健康搜索。无明显消瘦。IVU示肾盂肾盏扩张。

2.多囊肾表现为腹部肿块，但一般发病年龄较晚，肾功能损害较重。IVU示肾盂肾盏受压伸长或变形而无扩张超声检查和放射性核素肾扫描示两侧肾体积增大，肾区有多发圆形囊肿影像。CT检查示双肾增大，肾实质内可见多数边缘光滑、大小不等的囊性肿块。

3.腹膜后神经母细胞瘤多发生于婴幼儿，表现为腹部肿块但肿瘤恶性程度更大，病程发展迅速IVU示肾及输尿管移位，肾盂肾盏形态正常。

4.腹膜后畸胎瘤腹部肿块与本病相似。但肿瘤生长缓慢，全身状况较好。KUB平片常见不规则钙化阴影，IVU示肾及输尿管移位，肾盂肾盏形态正常。

1.手术治疗对各期肾母细胞瘤，均应手术切除。一般采用经腹部切口健康搜索，充分暴露术中减少对肿瘤的牵拉和搬动从而避免因手术导致肿瘤扩散。手术时将肿瘤连同邻近组织和局部淋巴结作整块切除。若肾静脉或下腔静脉有瘤栓，取出瘤栓。若手术切除有困难，可行姑息性手术，肿瘤残留区域放置金属夹作术后放疗标记。对双侧肾母细胞瘤，一侧肾脏作根治性切除另一侧作肾部分切除术。

2.放射治疗肾母细胞瘤大多对放疗敏感，术后放疗可提高疗效。也可术前放疗，使肿块缩小随后手术切除。过去术前放疗用于巨大肾母细胞瘤，6～8天内给8～12Gy（800～1200rad），2周内可见肿瘤缩小，减少术中肿瘤破裂可能但未经手术确诊前行放疗有盲目性，故随着化疗的进步，术前照射已较少应用。手术后48h放疗与术后10天开始放疗相比疗效无明显差异。早期给放疗并不影响伤口愈合。但不宜晚于10天，否则增加局部复发机会凡Ⅰ期组织分化良好者可不作术后照射，组织学不好的术后1～3天即开始照射，Ⅱ、Ⅲ期肿瘤手术后照射20Gy（2000rad）。Ⅲ期有腹内扩散者行全腹照射，对侧肾应保护，否则影响肾脏功能。如有残留肿瘤，则局部追加5～10Gy（500～1000rad）。1岁以内照射10Gy（1000rad），以免影响发育。

3.化学治疗肾母细胞瘤对化疗敏感，各期肿瘤术后均可行化疗，以提高疗效。常用放线菌素D（ACTD）长春新碱（VCR）及多柔比星（ADR）前两者可用于肾母细胞瘤各型各期，后者与前两者联合用于晚期肿瘤。具体用法是：①放线菌素D，每疗程总量80μg/kg体重，分5～7天即15μg/kg体重，共5天或12μg/kg，共7天，静脉注射。第1、第2疗程之间间隔1.5个月，以后每3个月1个疗程。②长春新碱，1～2mg/m2每1mg溶于20ml生理盐水静脉注射每周1次连用10周后改为每2周1次，作为维持量健康搜索。③ADR，每疗程总量为40～60mg/m2，分2～3天静脉注射，每疗程间隔1个月以上。累计总量15岁以下≤300mg/m2，15岁以上≤400mg/m2，2岁以下小儿慎用。术前化疗可使肿瘤缩小，包膜增厚，减少手术危险，避免肿瘤破溃扩散，提高完整切除率降低肿瘤临床分期避免术后放疗。但术前化疗也有一些缺点，良性肿瘤可能被当作恶性肿瘤治疗，其他没有确切组织学分类的恶性肿瘤被当作肾母细胞瘤来化疗。因而强调在无病理组织学诊断情况下只对手术切除困难的巨大肿瘤进行化疗。

4.复发及转移肿瘤的治疗治疗包括手术、放疗及化疗。除上述药物外，尚可用顺铂（DDP）、依托泊苷（足叶乙甙）等肺转移局部照射12Gy足矣。肝脏病变可因照射引起，必须由细胞学证实方可照射，30Gy经3～4周。转移癌化疗需同时用放线菌素D、长春新碱、ADR。

5.双侧肾母细胞瘤的治疗双侧肾母细胞瘤占4.2%前后发病占1.6%，45%患者伴其他发育异常（单侧4%），间歇可长达10年。双侧肾母细胞瘤多数细胞分化好，前后发病的预后不如同时发病者。有统计，同时发病生存率达87%前后发病者则为40%因此建议经腹腔探查如为预后好的组织结构，仅做活检，包括取淋巴结活检，如能保留患肾在2/3以上，也可切除活检，三药联用加放疗15Gy（1500rad），6个月内再次手术探查，如不能切除健康搜索，继续化疗，6个月内第3次手术探查，需用监测。健康搜索一般不主张双肾切除后行肾移植，预后并不比姑息治疗配合化疗、放疗好。

预后：20世纪40年代肾母细胞瘤治愈率为2.7%～10%，手术病死率15%～35%。目前决定预后的主要因素有：