急性肾功能衰竭的诊疗方案及专家点评

急性肾功能衰竭（acuterenalfailure）简称急性肾衰，是由多种原因引起的特殊综合征，主要表现为肾脏生理功能急剧下降，甚至丧失，导致代谢产物堆积，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水、电解质紊乱、酸中毒及急性尿毒症症状。大多数患者有少尿或无尿，如能早期诊断和合理治疗，尤其近年来采用透析治疗，病死率已下降。

【诊断标准】[1]

（1）急性肾功能衰竭是由多种病因引起的肾功能在短时间内急骤恶化，血肌酐（SCr）水平与日俱增，平均每日增加≥44.2～88.4μmol/L；

（2）急性肾衰竭综合征可由肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭引起。其中肾实质性急性肾衰竭，包括有急进性肾炎、肾微细血管疾病、双侧肾大血管闭塞、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死（ATN），因各种病因的治法不同，应予以仔细鉴别，尽早明确诊断，必要时需作肾活检；

（3）急性肾衰竭综合征中以ATN为最常见。ATN可分为少尿型（<400ml/d）和非少尿型（>400ml/d）。如果每日SCr上升>177μmol/L、血清钾上升>1mmol/L、HCO3-下降>2mmol/L，则可拟为高分解代谢型ATN。若病情迅速恶化，应积极治疗，达透析指标时，应积极采用透析疗法抢救。　　　　　　　

〈点评〉临床上急性肾功能衰竭的诊断主要从以下几个方面着手进行：首先，要确定患者是否为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭的特征是肾小球滤过功能在数日至数周内呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高≥44.2～88.4μmol/L；部分病史不详的患者在慢性肾功能不全基础上由于某些诱因可使肾功能发生急剧恶化，临床上容易与急性肾功能衰竭混淆。此时B型超声检查肾脏大小（尤其是“肾皮质厚度）及指甲肌酐（能反映3~4个月前血肌酐水平）的检测将有助于两者的鉴别诊断，双肾增大或正常，指甲肌酐水平正常者为急性肾功能衰竭；双肾缩小或正常，指甲肌酐水平升高者则为慢性肾功能衰竭。此外慢性肾功能衰竭患者常有明显的钙磷代谢异常，贫血程度较为严重等等亦可有助于两者的鉴别。

在确定了急性肾功能衰竭的诊断后，要注意查找引起急性肾功能衰竭的病因。首先，应排除肾后性急性肾功能衰竭，如查体时注意膀胱是否充盈，影像学检查（如B超、腹部平片、CT）要注意有无先天性尿路畸形、结石、尿路梗阻等情况；其次，要明确有无导致肾前性急性肾功能衰竭的病因，并注意与肾实质性急性肾功能衰竭（主要是急性肾小管坏死）进行鉴别。两者的鉴别主要依尿液诊断指数和补液试验。肾前性者往往有血容量不足或心功能不全，尿比重>1.020，尿钠＜20mmol／L，尿渗透压＞500mosm/L、尿渗透压／血渗透压＞1.5、肾衰指数＜1，尿钠排泄分数＜3；而肾实质性者则尿比重低，尿钠≥40mmo1／L，尿渗透压＜350mm01／L，尿渗透压／血渗透压＜1.2，肾衰指数＞l，尿钠排泄分数＞3。但要注意在留取尿液标本之前不宜使用利尿剂及甘露醇等药物，否则会影响结果的分析。当临床上难以鉴别肾实质性与肾前性急性肾功能衰竭时，可给予补液试验、利尿试验加以鉴别[2]。

在确定肾实质性急性肾功能衰竭后，要及时弄清其是否继发于全身性疾病，狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，这有助于正确及时地治疗；对病因不明，无法解释肾功能急剧下降原因的患者，应该及时创造条件进行肾穿刺活检病理检查。最后，根据患者的临床表现及尿量变化要对急性肾功能衰竭进行分型，临床分型有助于临床的观察、治疗方案的选择及预后的判断。一般在临床上通常依据尿量的变化将急性肾功能衰竭分为少尿型和非少尿型；依据代谢情况分为“高分解代谢型”和“非高分解代谢型”，前者主要特征为血尿素氮每日的上升速度大于14.3mmo1/L/d，血肌酐上升速度大于177umol/Ｌ/d，血钾上升速度＞1~2mmol／L/d，血浆HC0-3下降速度大于2~5mmol／L/d，后者则达不到上述标准。

【特异性检查】

尿诊断指数：尿比重、尿钠、血钠、尿肌酐、血肌酐、尿渗透压、血渗透压、钠排泄分数、肾衰指数。

〈点评〉急性肾功能衰竭的诊断需要综合检查和分析才能作出。影象学检查在急性肾功能衰竭的诊断中具有重要的价值。通过影象学检查可以发现有无结石、先天性尿路畸形等尿路梗阻情况，是排除肾后性急性肾功能衰竭主要依据。尿诊断指数是肾前性和肾性急性肾功能衰竭的主要鉴别依据。肾脏病理检查是肾实质性肾功能衰竭病因的诊断和鉴别诊断的最可靠方法。尽早进行肾活检，可以早期确诊，制定正确的治疗方案，早期进行治疗。可以说，及时的肾脏病理诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着决定性的作用。

【治疗方案】

1、补充液体，恢复有效血容量。

2、多巴胺1~3ug/kg/min静脉点滴，同时加速尿2~5mg/kg，6~8小时静点1次[3]。

 3、20%甘露醇0.2~0.3g/kg，20~30分钟内静脉注射。

〈点评〉本方案适用于肾前性急性肾功能衰竭。肾前性急性肾功能衰竭是由于有效血容量减少引起的急性肾小球滤过率显著降低。积极恢复有效循环血量是治疗的关键，同时应纠正电解质、酸碱平衡失调。多巴胺1~3ug/kg/min，有扩张血管，增加肾血流的作用。与速尿合用可使尿量明显增多，增加肾小球滤过率，其疗效更好。甘露醇的作用：①降低肾血管阻力；②增加肾血流量和肾小球滤过率；③增加尿溶质排出，可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，特别在肾衰早期应用更好。但应注意甘露醇不为机体代谢，肾衰时不能由尿排出，可致循环充血。对有循环充血者应慎用甘露醇，而对有明显血容量不足时应慎用速尿。

1．严格控制水分入量，每日液量＝尿量十不显性失水十异常损失―食物代谢和组织分解所产生的内生水。  

2．合理供给热量和蛋白质。

3．纠正水潴留、电解质紊乱、酸中毒。

4．控制感染。

〈点评〉急性肾功能衰竭少尿期主要存在水潴留、电解质紊乱、代谢性酸中毒、氮质血症、心力衰竭、高血压和易合并感染等问题。故已确诊为肾性急性肾功能衰竭其治疗以积极控制原发病或致病因素，严格控制水分入量，合理供给热量和蛋白质、纠正酸中毒及水、电解质紊乱为基本原则。坚持“量出为人”的原则，严格控制水分的入量。其中不显性失水按400ml／（m2・d）或婴儿20ml／（kg・d），幼儿15ml／（kg・d），儿童l0ml／（kg・d）。体温升高1℃增加75ml／（m2・d）。补充不显性失水用不含钠液体，经末梢输入可用10％~20％葡萄糖，经中心静脉可用30％~50％葡萄糖液。内生水按100ml／（m2・d）。异常丢失包括呕吐、腹泻、胃肠引流等用1／4~l／2张液体补充。每日应注意评估患者含水状况，临床有无脱水或水肿；每日测体重，如入量控制合适，每日应减少10~20g/kg；血钠不低于130mmol/L以下，血压稳定。合理供给热量和蛋白质可减少机体自身蛋白质的分解和酮体的产生，早期只给碳水化合物，供给葡萄糖5g／（kg・d），静脉点滴。情况好转能口服时应及早给予基础代谢热卡[儿童30cal／（kg・d），婴儿50cal／（kg・d）]，饮食可给低蛋白、低盐、低钾和低磷食物。蛋白质应限制在0.5~1.0g／（kg・d）为宜，且应以优质蛋白为主。电解质紊乱表现为三高三低，即高钾、高磷、高镁和低钠、低钙、低氯血症，而高钾血症是首要的死亡原因。急性肾功能衰竭易合并感染，约70％左右合并严重感染，以呼吸道及泌尿道感染为常见。约1／3急性肾衰病人死于感染，病程中积极预防和治疗感染是非常重要的。应尽早予有效抗生素，避免应用有肾毒性的药物，根据肾功能调整用药剂量及给药时间。 

 1．5％碳酸氢钠每次2ml/kg，在5分钟内静注。如EKG未恢复正常，15分钟后可重复1次。

 2．10%葡萄糖酸钙0.5～１ml/kg/次，缓慢静脉注射，每次不超过10ml，作用1～2小时，每日可用2～3次。

 3．高张葡萄糖和胰岛素葡萄糖每次1.5g/kg，每3～５g葡萄糖加胰岛素１u，混合静点

 4．阳离子交换树脂口服或灌肠每次0.3～１g/kg。

 5．透析。

   〈点评〉本方案为高钾血症的治疗方案。血钾超过6.5mmol/L为危险界限，为少尿期死亡首要原因。碳酸氢钠可纠正酸中毒，使钾由细胞外转移至细胞内。其作用迅速，但持续时间短。应警惕过多钠盐可扩大细胞外液，加重水肿，并可导致心力衰竭。钙剂可拮抗钾对心肌的毒性作用，但用洋地黄者应慎用。高张葡萄糖和胰岛素可通过增加糖原合成，促进钾进入细胞内。每次用1.5g/kg糖可能暂时降低血钾1～2mmol/L，15分钟开始起作用，可能持续12小时或更长，必要时可重复。以上三种疗法在高钾急救时可单独或联合使用，有一定疗效，但不能持久。因此在治疗同时可开始准备透析治疗。经以上抢救EKG趋于正常，但血钾仍在5.5～7mmol/L之间可给阳离子交换树脂口服或灌肠，此药易引起便秘，因此可和10％～20％山梨醇混合口服或灌肠。血透及腹透均有效，前者作用更快，能在1～2小时内使血钾从7.5～8mmol/L降到正常范围以内，腹透需4～6小时降至正常。

 方案四

纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠静点（1ml/kg可提高HCO-31mmol/L）或3.64%三羟基氨基甲烷3~5ml/kg静脉滴注。

〈点评〉肾衰病人半数以上可有酸中毒，尿少致使酸性代谢产物排不出蓄积体内引起酸中毒，再加上蛋白质分解代谢增加，产生更多的磷和各种有机酸离子加重了酸中毒。代谢性酸中毒轻症可不予治疗。当血HCO-3＜12mmol/L、血钠偏低时，应酌情给予碳酸氢钠。给碱性液体可使血容量扩大和诱发低钙抽搐。如因严重浮肿、高血压等忌用钠盐者，可用3.64%三羟基氨基甲烷3~5ml/kg静脉滴注。其优点是可进入细胞内，纠正细胞内酸中毒，又不含钠。但因有呼吸抑制的副作用，疗效不肯定，故未广泛应用于临床。

 方案五

 纠正低钠血症：3%NaCl1.2mg/kg可提高血钠1mmol/L，可先给３～６ml/kg，可提高2.5～5.0mmol/L。或按以下公式计算出总量后，先给１／３量。

 ３％NaCl液（ml）=[130-血钠浓度（mmol/L）]×0.6×kg/0.5                                         

〈点评〉低钠血症应区分是稀释性或缺钠性。在少尿期前者多见，严格控制水分入量多可纠正，一般不用高渗盐进行纠正。这会引起容量过大导致心衰。缺钠性者当血钠＜120mmo1/L，且又出现低钠综合征时，可适当补充3％NaCl。

1、速尿：2～3mg/kg/次，静脉注射。

2、卡托普利：0.5～6mg/（kg.d），分3～4次，口服。或硝苯啶5～10mg/次，每日2～3次（用于6岁以上小儿）。

 3、硝普钠：10～20mg加在5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数1～8μg/（kg.min），使血压稳定在一定水平。

4、酚妥拉明：10mg加入5%葡萄糖100ml内，以每分钟0.07～0.1mg/kg静脉点滴。

〈点评〉本方案用于急性肾功能衰竭少尿期出现高血压、心力衰竭及肺水肿的治疗。其诱发因素主要为血容量过大，严重循环充血状态，此外肾素、血管紧张素分泌过多引起血管收缩，产生高血压。高血压治疗应严格控制水盐摄入，利尿，应用扩血管药物。硝普钠是最强有力、起效快的降压药，可直接扩张小静脉、小动脉而降压，可用于高血压脑病。静脉点滴即时起效，须根据血压调整输液速度并维持。关于心力衰竭的治疗，由于心肌缺氧、水肿及少尿，对洋地黄制剂非常敏感，即使少量应用，也易产生中毒，应慎用。其治疗主要应以利尿、限盐、限水及扩张血管药为主，如酚妥拉明、硝普钠。如出现肺水肿，除利尿及扩张血管外，应加压面罩给氧，用吗啡0.1～0.2mg/kg，皮下注射、放血或止血带扎四肢，必要时透析。

血液透析或腹膜透析

〈点评〉急性肾功能衰竭早期透析可降低死亡率，根据具体情况可选用血透或腹透。透析指征：①血生化指标BUN＞28.56mmol/L（80mg/dl）；Cr＞530.4umol/L（6mg/dl）；血钾＞6.5mmol/L或心电图有高钾表现；CO2CP＜12mmol/L。②临床有明显尿毒症症状，少尿2―3天，频繁呕吐，有周围神经或精神症状者。③有明显水钠潴留表现。④化学毒物或药物中毒。由于儿童腹膜面积相对成人要大，腹膜透析效力可达血透的50%。而血透时血管插管较困难，所以儿童尤其是婴幼儿急性肾衰时，首选腹透。有心衰、凝血功能障碍者也首先考虑腹透。血液透析效力强于腹膜透析，适用于高分解代谢型、腹部外伤、近期手术、严重感染者。

中药结肠透析：大黄15～30ｇ，生龙牡各15～30ｇ，蒲公英30ｇ，附子3ｇ。将上药浓煎至100ｍl，采用滴注灌肠法，50～100ｍｌ滴注15～30分钟，保留2～3小时后放出，每天1次，每疗程3次，隔3天可行第2疗程，共进行3个疗程[4]。

〈点评〉传统医学则认为急性肾衰主要是邪毒外袭，脾肾损伤，正虚邪实，寒热错综。通过中药大黄、生龙牡、蒲公英、附子配伍后有扶正祛邪、活血祛瘀、清热解毒、通腑泄浊等功能，起到结肠透析的作用。方中大黄即可通腑导泻，排出肠内毒素，又可清解血分热毒，降低血中尿素氮，使邪有出路，并可“开后窍以利前阴”，起到利尿作用，从而改善肾脏微循环，使病情得以遏制。

1．纠正低钾血症：可给钾2～3mmol/（kg.d）口服，低钾明显者可静脉补充，其浓度一般不超过0.3％即用10％Kcl3m1加在100ml液体中。

2．水、钠的补充

3．控制感染