肾损伤

肾损伤应该如何治疗？肾损伤的治疗是依照伤员的一般情况.肾损伤的范围和程度.以及其它器官有无严重损伤而确定.因此.在处理上应考虑：①休克的治疗；②其它器官损伤的治疗；③肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；④手术的时间和方法.选择正确的初期治疗方法常是决定预后的重要因素.对有严重休克的患者.首先进行紧急抢救.包括卧床休息.镇静止痛.保持温暖.输血（或血浆）输液等.许多病例经过处理后.休克获得纠正.一般情况应呈好转.若休克系大量出血或弥漫性腹膜炎引起.则应选择一及早而较安全的时期进行探查手术.一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口.因其步骤简单.危险性较小.必要时亦可将切口下角横行延长.切开腹膜探查腹腔内容.伴有腹腔内脏有损伤时.需行紧急剖腹探查.此时可经腹部切口探查.在打开后腹膜探查伤肾之前.先游离并阻断伤肾血管可防止措手不及的大出血.避免不必要的肾切除（图2）.图2经腹腔途径先控制肾蒂后再打开腹膜探查双肾.可防止措手不及的大出血单纯的肾损伤.如无严重的出血或休克.一般采用支持治疗.包括①绝对卧床至少2周.待尿液变清后可允许起床活动.但小裂伤创口的愈合需4～6周.因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行.②镇静止痛和解痉剂；③适量抗生素预防和抗感染.④止血药物；⑤定时观察血压.脉搏.血常规.腰腹部体征和血尿进展情况.局部可冷敷.必要时输血补充血容量；⑥3～5周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压.外科领域中的清创.止血.初期缝合的原则也适用于肾损伤.肾裂伤的当时即行一期修复效果较出现感染.疤痕粘连形成后再作二期手术为好.严重的肾挫裂伤时.集合系统破裂.尿外渗.感染是并发症的主要原因.此时再次手术常须肾切除.肾蒂损伤时手术有较高的修复可能.故以上情况时应尽早手术.肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法：（一）肾部引流肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的.引流只是作为整个手术的一部分.但在尿外渗伴感染.肾周血肿继发感染.病情危重又不了解对侧肾脏情况时.则只能单作引流术.如发现腹膜破裂.应吸尽腹腔内的血液和尿液.然后修补腹膜裂口.在腹膜外放置引流.引流必须彻底.引流不彻底常是肾周感染不能控制.大量纤维疤痕形成的原因.如能放置硅胶负压球引流.效果最佳.术后引流至少留置7天.每日引流量少于10ml.连续3天后才能拔除.如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时.应用填塞法止血（大的出血点加以结扎）；等待患者情况好转时.再行肾切除术.（二）肾修补术或部分肾切除术（见图3）肾实质裂伤可用丝线缝合.修补集合系统裂口应用可吸收缝线.如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割.失去活力的破碎组织应清创.如无明显感染.一般不必留置内支架或造瘘.创面应彻底引流.在平时的闭合性肾损伤.这些方法的疗效是良好的.但在战时有感染的贯通伤.结果多不满意.因肾实质感染.坏死和晚期出血等常需第二次手术.甚或被迫切除全肾.图3肾下极严重挫伤行部分肾切除（三）肾切除术应尽一切力量保留伤肾.但肾切除术较修补术简易.既能解除出血原因和感染来源.亦可避免再度手术和晚期残疾的后患.在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行.至少应打开腹膜.查清对侧肾脏情况.肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤.尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者.如肾肿瘤.肾脓肿.巨大结石和肾积水.肾错构瘤易发生破裂出血.但属良性.且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾.故应尽量争取作部分肾切除.（四）肾血管修复手术肾动脉是终末分支.结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死.而肾静脉分支间有广泛交通.只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能.左肾静脉尚通过精索静脉（或卵巢静脉）和肾上腺静脉等分支回流.故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环.因此.在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会.对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓.文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例.故应积极争取.动静脉瘘和主动脉瘤应予修补.如在肾实质内则可行部分肾切除.（五）肾动脉栓塞疗法通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果.常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片.如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩.可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的.目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复.故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存.待病人情况稳定后再行植入髂窝.