肾损伤

时间 : 2009-11-29 09:02:34 来源：www.wy120.com

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[摘要]

　　肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面的脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受暴力打击时会发生破裂；肾脏在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于成年男性。

　　临床表现

　　（一）休克　呈创伤出血性休克表现。重度肾损伤、尤其合并其他脏器损伤时，因创伤和出血常发生休克，甚至会危及生命。

　　（二）血尿　肾挫伤时血尿轻微，重度肾损伤则呈肉眼血尿，血块可阻塞尿路。血尿与损伤程度不一定成比例，肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛裂伤、输尿管断裂或被血块阻塞时，血尿可不明显，甚至全无血尿。

　　（三）疼痛　肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤引起患侧腰、腹部疼痛，血块通过输尿管时发生肾绞痛。血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。

　　（四）腰腹部肿块　肾周围血肿和尿外渗使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌肉强直。

　　（五）发热　尿外渗易继发感染，形成肾周脓肿或化脓性腹膜炎，并有全身中毒症状。

　　轻微肾挫伤经短期休息可以自愈，多数肾挫裂伤可用保守疗法治疗，需施行手术者仅属少数。

　　（一）紧急处理　有严重休克的患者需迅速进行复苏、输血，并确定有无合并其他器官损伤。

　　（二）保守疗法

　　1.绝对卧床休息至少3～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。过早离床活动有可能再度出血。

　　2.密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，在腹壁划出肿块范围，注意有无增大。将每次排出的尿液标本置试管内，注明时间，按次序排列，观察排出血液浓度的变化。定期检测血红蛋白和红细胞压积。

　　3.补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。

　　4.早期使用抗生素预防感染。

　　5.其他治疗包括使用止痛、镇静剂和止血药物。

　　（三）手术疗法

　　1.开放性肾损伤：尤其是枪伤或从前面进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，除作扩创、缝合及引流外，还需探查腹部器官有无损伤。

　　2.闭合性肾损伤：严重肾裂伤、肾脏碎裂及肾蒂损伤需要早期施行手术。用现代影像学方法确定损伤类型及对侧肾脏情况，对拟定手术方案至为重要。闭合性肾损伤病人在保守治疗期间有下列指征时，需施行手术治疗：

　　（1）经积极抗休克后症状未见好转，提示继续有内出血。

　　（2）血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。

　　（3）腰、腹部肿块增大，局部症状明显。

　　（4）疑有腹腔内脏器损伤。

　　手术方式：肾损伤病人一般宜经腹部切口施行手术。在探查并处理了腹腔的损伤器官后，切开后腹膜，显露并阻断肾动脉，再切开肾脂肪囊，探查肾脏。肾周筋膜为制止肾脏继续出血的屏障，在未控制肾动脉之前切开肾周筋膜，有可能发生难以控制的出血，而被迫施行不必要的肾切除。先阻断肾蒂可从容检查肾脏，按具体情况作肾脏修补或部分肾切除术，只有在肾脏严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾脏良好时，才施行肾切除。肾动脉损伤只有在极早期施行手术修复，才可挽救肾脏功能。但以后多发生动脉狭窄及高血压。

　　（四）并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要施行手术治疗。恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。肾积水需施行成形术或肾切除术。持久性血尿，经动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。

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