手术治疗肾血管性高血压

时间 : 2009-11-29 17:45:55 来源：www.med66.com

[摘要]

　　新年前，我们血管外科病房收治了一位奇特的高血压患者，护士测量血压时发现，她的血压已经高得超出了水银血压计的测量范围。患者夏女士才刚刚人到中年，却已被高血压折磨了10余年了，吃遍了各种降压药，血压却越来越高。而在我们为她做了肾动脉“搭桥”手术后仅仅一周，她在不吃降压药的情况下，血压已经下降至140/60mmHg，从而一劳永逸的治愈了高血压。这种药物难以控制但可以通过手术治愈的高血压就是肾血管性高血压，是由于肾动脉狭窄造成的。

　　肾动脉狭窄为什么会引起高血压呢？这是因为在我们的肾脏内存在着一个调节血压的信号系统-“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”，这个系统本来是保护肾脏的，在人体血压下降时，肾脏的血流减少，它便发出信号使血压升高，维持肾脏的血流量。当肾动脉狭窄时，肾脏的血流减少了，这个不够聪明的调节系统误以为是人体血压下降造成的，于是发出信号使血压升高，导致了肾动脉狭窄患者的高血压。

　　能够引起肾动脉狭窄的原因有很多种，例如：动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性大动脉炎等。在我国，多发性大动脉炎是最常见的原因，约占全部肾血管性高血压的半数以上。该病好发于青年女性，而且多见于东亚国家如中国、日本等，因此又被称为“东方美女病”。

　　肾血管性高血压是继发性高血压中最常见的一种，约占高血压病人的5-10%.长期高血压还会引起肾功能损害。和常见的原发性高血压不同的是，此类高血压的发病年龄多在30岁以下或50岁以上，血压突然身高或长期高血压突然加剧，一般没有高血压家族史，有时在患者背部可以听到血管杂音。引起肾功能损害者表现为氮质血症、蛋白尿等。此类高血压药物治疗常难以控制，但绝大多数患者可随着肾动脉狭窄的纠正而完全治愈，因此肾动脉狭窄的外科治疗具有重要的临床意义。

　　怀疑肾动脉狭的窄者可进行静脉肾盂造影、同位素肾图或血浆肾素测定等筛选实验，肾动脉造影可明确诊断。开头提到的夏女士就是由于多发性大动脉炎造成的肾动脉狭窄，她由于降压药治疗效果不好而被怀疑是肾动脉性高血压，做了动脉造影检查后发现她的左侧肾动脉严重狭窄，因此住进了血管外科病房。

　　肾动脉狭窄的外科治疗方法可分为两大类，即经腹的肾动脉重建手术和经皮腔内肾动脉成形术。两种手术的目的都是使原来狭窄的肾动脉变通畅，使肾脏的血流量恢复到正常水平，这样肾脏内的血压调节系统就不再释放使血压升高的信号，从而降低患者的血压。

　　经皮腔内肾动脉成形术是通过在大腿根部的股动脉穿刺，将带有气囊的导管插入狭窄的肾动脉，然后用造影剂充胀气囊，由内而外的扩张狭窄的肾动脉到正常口径，并且可以在扩张后的肾动脉内放置金属支架，以防止术后的狭窄。这种手术是1978年由一名瑞典医生发明的，因为它创伤小，安全性大，手术后患者恢复快，如今已在全世界广泛应用，成为治疗肾动脉狭窄的首选方法。

　　但是经皮腔内肾动脉成形术还有一些它无法克服的缺点，比如：手术成功率较低、狭窄的复发率较高等，而且有一些患者因为造影剂过敏、髂动脉扭曲等原因无法进行该手术，这时就不得不求救于传统的经腹肾动脉重建手术，包括：腹主动脉-肾动脉旁路术、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄段切除对端吻合术、自体肾移植术等。其中最经典的就是腹主动脉-肾动脉旁路术，也就是我们平时所说的肾动脉“搭桥”手术，这种手术方法是从患者的大腿上取一段大隐静脉，一端与患者的腹主动脉吻合，另一端饶过肾动脉的狭窄段吻合在患者的肾动脉上，这样腹主动脉血流绕道流入肾脏解决了患者的肾脏缺血。这种手术方法的缺点是创伤比较大，但治疗效果是非常可靠的，还可用于治疗经皮腔内肾动脉成形术失败的患者，只要手术者有丰富的经验，手术还是很安全的。