十二指肠损伤的诊断及治疗

摘要目的提高十二指肠损伤早期确诊率。方法道16例十二指肠损伤的诊治体会及5例Cogbill改良憩室化手术再简化的手术治疗经验。结果十二指肠损伤的早期诊断和及时手术治疗是非常重要的。结论Cogbill改良手术再简化手术是治疗十二指肠损伤的一种操作简单，远期并发症少的术式。

DiagnosisandtreatmentofduodenalinjuryHePingqing，HeDean，HeQi，etal.DepartmentofSurgery，ShanghaiSixthPeople′sHospital，Shanghai200233.

AbstratObjetiveToinreasethevalueofearlydiagnosisanddereasepostoperativeompliationsofduodenalinjury.Method16patientswithduodenalinjuryweretreatedand5patientsweretreatedsuessfullywithModifiedogbill′stehniguesfordivertialization.ResultWeemphasedtheimportaneofearlydiagnosisandtreatmentofduodenalinjury.ConlusionThesimplifiedtehniquesproduelessompliationsandonsideredtobeusedliniallyappliation.KewwordsAbdominalinjuriesDuodenostomyJejunostomy十二指肠损伤是一种常合并四周脏器损伤的严重腹内伤，约占腹内脏器损伤的3%～5%。十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，发生损伤时不仅诊断困难，易漏诊，且处理困难、复杂、并发症多而重、病死率高。从1980年～1995年，我们共收治十二指肠损伤患者16例，根据我们的体会重点探讨如何提高十二指肠损伤的早期确诊率以及Cogbill改良憩室化手术［1，2］再简化手术的应用。lign=“enter“>临床资料

1．一般资料：1980～1995年我院共收治十二指肠损伤患者16例，其中男性14例，女性2例。年龄在6岁～73岁之间，平均40.25岁。

2．损伤原因：腹部闭合性损伤14例，其中撞伤8例，挤压伤3例，坠落伤3例。开放性损伤2例，其中刀刺伤及车祸伤各1例。

3．损伤部位：十二指肠球部与降部交界处损伤3例，降部2例，降部与横部交界处3例，横部5例，十二指肠多发性损伤3例。

4．损伤类型：按Luos分类方法：Ⅰ级损伤1例，Ⅱ级损伤4例，Ⅲ级损伤8例，Ⅳ级损伤3例。

5．合并其它脏器损伤：合并其它脏器损伤30例次。包括胰腺损伤11例次，胃损伤3例次，肝脏破裂4例次，脾破裂4例次，空肠及结肠破裂各1例次，后腹膜血肿2例次，肠系膜根部血肿2例次，脑挫伤和胸部外伤各1例次。

减压。十二指肠修补处四周置双套管一根。

手术方式及治疗效果见附表。

一、十二指肠损伤诊断中应注重的问题

1．密切观察病情变化及早诊治：十二指肠大部分位于腹膜后，损伤后的出血、肠液、胆汁及胰液等外漏多局限于腹膜后间隙，损伤后早期症状及体征

附表手术方式及治疗结果

性休克伴明显腹胀，腹腔穿刺阴性。在抗休克下急诊剖腹探查，术中发现十二指肠降部后壁裂伤，裂伤四周肠段有血肿，胰腺轻度挫伤。因患者全身情况很差，仅行十二指肠修补加造口减压，小网膜腔引流。术后患者并发胰腺炎、腹腔感染及MOF而死亡。

2．损伤原因：十二指肠损伤多为暴力伤所致，偶然也可为一般外力致伤。本组1例6岁儿童，饱食后在家中奔跑，上腹部撞在椅子角上，撞后即感上腹痛。急来我院就诊，发现已有腹膜炎体症。腹腔穿刺抽出少量淡液体，测淀粉酶增高。手术探查发现十二指肠球部与降部交界处裂伤伴胰头挫伤。

，而遗漏其他处损伤。本组1例因车祸致胸腹部挤压伤、血腹，在近郊某院急诊手术。术中发现肝脏多处线状破裂，胃壁损伤，十二指肠球部与降部交界处肠壁血肿，浆膜未破。即行肝裂伤修补术。术后腹胀、低血压症状无好转并出现高热，转入我院。再次手术探查时发现十二指肠横部破裂，右侧腹膜后区呈严重蜂窝组织炎。鉴于上述原因，在诊断中提出如下建议：凡是腹部闭合伤，尤其是暴力作用的挤压伤，必须留观至少24小时。留观期间，2小时查体一次，怀疑有十二指肠损伤时可行腹腔穿刺和影像学检查。十二指肠损伤患者，腹胀是较突出的症状。本组患者都有明显的上腹胀表现。因此凡有腹胀表现者，外科医师必须警惕十二指肠损伤的可能。腹腔穿刺在腹部闭合性损伤中具有重要的诊断价值。但若腹膜后十二指肠段损伤，肠内容物或气体溢入腹膜后间隙，临床虽然表现为明显上腹部腹胀、疼痛，但腹腔穿刺阳性率不高。故必须强调，腹腔穿刺穿出含有胆汁的消化道液体应考虑十二指肠损伤的可能，穿刺阴性也不能除外十二指肠损伤。手术医师对任何上腹部损伤的患者，都不要忘记十二指肠损伤的可能。对术中发现后腹膜有胆汁染色者，后腹膜或右侧结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死和捻发音者，腹膜后十二指肠血肿者，右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者，均应探查十二指肠各段。如作十二指肠探查时，必须作Koher切口及松解屈氏韧带，才能充分暴露十二指肠各段，并应仔细检查，防止遗漏。探查有十二指肠损伤可疑者，术中可将胃管引入十二指肠球部，经胃管内注入空气或美蓝，如后腹膜有气体或美蓝染色，即可确诊。本病CT常见特征是：十二指肠腔外与右肾前旁间隙有游离气体和液体积聚，右肾周阴影模糊，十二指肠扩张，造影剂前进中断不再进入远端十二指肠>［3，4］。

二、十二指肠损伤后手术处理方式

对于十二指肠损伤的患者，原则上根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同手术方式。近年来，我们对Ⅲ、Ⅳ级十二指肠损伤病例采用Cogbill改良憩室化手术的再简化手术，取得了良好的效果。再简化手术的优点是：操作简单，手术创伤小，时间短。十二指肠暂时与胃隔离，仅有少量胰液和胆汁通过，而十二指肠破口四周肠腔内有减压管的有效引流，使十二指肠为一低压憩室，有利于破口修补后的愈合。一旦肠道功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，促进损伤胰腺的修复及并发症炎症的消退。早期肠道营养可保证肠道粘膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症。可吸收线约在术后3周左右被吸收，仍可恢复胃肠道正常的生理通路，避免了胃肠改道后的并发症。破裂口四周置双套管引流，可帮助早期发现渗漏，减少局部积液，有利于修补口愈合及防止感染的发生。