食管损伤应该如何治疗？

　　（一）治疗原则

　　食管损伤后可以用手术治疗或非手术治疗。不管用哪一种方法治疗基目的在于防止从破口进一步污染周围[de]组织，清除已存在[de]感染，恢复食管[de]完整性和连续性；恢复和维持营养。要达到这4个目的，需根据损伤食管[de]情况（被损伤食管处组织是否正常）；原发疾病是良性还是恶性；是否伴有穿孔远端梗阻；纵隔及胸腔及污染情况；食管损伤后到治疗[de]时间等选择不同[de]方法。

　　（二）手术治疗[de]适应证

　　手术治疗[de]选择与以下因素有关：损伤[de]原因；损伤[de]部位；是否同时存在其他食管疾病；从穿孔到诊断[de]时间；食管穿孔后污染[de]程度；炎症蔓延[de]情况；是否有邻近脏器损伤；病人年龄及全身情况[de]好坏；以及医院[de]条件及医生技术水平。对于诊断时间早；胸腔污染较轻；穿孔较大；病人年龄较轻；全身情况较好；穿孔伴有气胸、胸腔积液、气腹、纵隔气肿或脓肿；有异物存留；伴有食管恶性疾病和食管远端狭窄；以及非医源性疾病和食管损伤，应该优先选择手术方法治疗。对于食管损伤很轻，临床上又不能肯定是否有全层食管穿[de]病人可以首先采用非手术[de]治疗方法。

　　现在越来越多地对食管穿孔病人采用非手术[de]治疗方法，其理由有以下几个方面：①大多数食管穿孔是由于器械损伤引起，因为这种损伤多较自发性食管破裂产生[de]污染局限而且不重。②多可早期诊断。③新[de]更有效[de]抗生素能有效地控制食管穿孔引起[de]感染。④在CT帮助下，能经皮准确置入有效[de]引流。⑤有安全有效[de]胃肠外营养和肠道营养方法。另外，许多保守治疗[de]方法既是治疗[de]手段，又是观察病情变化[de]方法，同时又是手术治疗必不可少[de]术前准备。对以下情况可以首先采用非手术治疗：①器械引起损伤穿孔，特别是在颈部[de]穿孔。②溃疡性狭窄和贲门失弛缓症或食管静脉曲张用硬化剂治疗后，在扩张时引起[de]穿孔，以及食管周围有纤维化形成，能限制纵隔[de]污染。③从食管穿孔到诊断已经间隔几天，但症状轻微。④早期诊断小[de]局限[de]穿孔。⑤穿孔后引起[de]污染仅限于纵隔或纵隔与壁层胸膜之间，没有造影剂溢入附近体腔。⑥有效[de]脓腔引流使穿孔对胸腔污染很小。⑦从损伤到诊断未经口进食。⑧穿孔[de]们置不在肿瘤部位、不在腹腔、不在梗阻[de]近端。⑨症状轻微，无全身感染迹象。

　　（三）保守治疗

　　具体方法包括以下几个方面：

　　（1）禁食；在怀疑或一时诊断有食管损伤时，应立即停止经口进食、进水，并嘱病人尽可能地减少吞咽动作。事实上要求病人绝对不做吞咽动作是可能[de]。

　　（2）胃肠减压：尽管有人提出选择性地应用胃肠减压，认为放入胃肠减压管使食管下段括约肌不能完全关闭，有可能加重胃返流，但多数认为应常规使用胃肠减压，以减少胃液[de]潴留，采用多孔[de]上下缘，以达到有效吸引置于食管穿孔[de]上下缘，以达到有效吸引，防止外渗[de]作用。除胃肠减压外有时还需经鼻腔间断吸引口咽部分泌物。

　　（3）广谱抗生素：食管穿孔后引起[de]主要病理是食管周围组织[de]炎症感染，如纵隔炎，胸膜炎或腹膜炎，因此一旦怀疑有食管损伤应早期选用广谱有效抗生素。广谱抗生素需使用至少7～14d。

　　（4）维持营养：由于食管穿孔[de]治疗时间较长，往往需停止经口进食10d以上，因此不论是否采用保守治疗，都需要在最初治疗时，同时建立预防性[de]胃肠外营养或有效[de]胃肠道营养如空肠造瘘。

　　（5）及进纠正和维持水、电解质平衡。

　　（6）经食管灌洗：Santos1986年报道8例经食管灌洗治疗食管破裂成功[de]经验。其中3例首选手术治疗失败，改用食管灌洗治愈。国内陈维华报道了用同样方法灌洗食管治疗胸内食管破裂[de]经验。他们[de]做法是置胸腔引流食管进入脓腔，达漏口处，并用负压吸引。用呋喃西林溶液漱洗口腔，再口服含抗生素[de]无菌盐水（如庆大霉素），第小时50～100ml。晚10时到晨6时停服，胸腔引流出[de]液体污浊时或量较多时，口服量增加。一旦引流量减少，液体转清，即开始进食牛奶、豆浆，每次进食后服抗生素，用无菌水冲洗食管，防止食物残渣在食管腔外存留。引流量少于30～50ml时，行食管造影或口服亚甲蓝，证实瘘口封闭，X线胸片无积液，改为开放引流，逐步退出。这种方法利于早期肺膨张，消灭残腔，促进食管早期愈合。当不进食时将胃肠减压管放在穿孔部位，用生理盐水或抗生素溶液灌入冲洗。

　　（7）穿过癌瘤或气管食管瘘[de]部位，在食管腔内置管或置入支架，也不人用于治疗食管穿孔。

　　保守治疗24h如果症状不见好转或有加重时则应考虑进一步手术治疗。

　　（四）手术治疗

　　手术治疗[de]原则是清除所有炎症和坏死[de]组织。根据不同[de]部位，用适当[de]方法确切闭合穿孔；矫正并除去食管穿孔远侧梗阻。当损伤发生在食管梗阻[de]近段或在梗阻[de]部位，或当诊断过晚（一般＞24h），直接修补损伤[de]食管则是禁忌[de]。而防止继续污染纵隔及胸膜腔和维持营养则是非常重要[de]。

　　1.手术治疗[de]入路依穿孔[de]部位而不同。

　　（1）颈部穿孔：小[de]颈部食管穿孔，处理上往往仅需要在穿孔[de]旁边放一引流，瘘口即可自己闭合，而不必做进一步手术处理。引流[de]方法是延胸锁乳突肌[de]前缘做纵行切口，在颈内动静脉[de]前方直接显露食管，放入软橡皮片引流，并从切口下方另戳孔引出，在颈椎前水平应用钝性剥离，因为在这个部位[de]穿孔，如果处理不当，可使穿孔向纵隔方向扩展，并使感染进入纵隔。

　　（2）胸部穿孔：食管中上段穿孔时可经4、5肋间进胸腔，下段穿孔则经6，7肋间进胸腔，如没有胸腔污染，中上段从右侧开胸，下段从左侧开胸，根据食管破入哪一侧胸腔时，则应从哪一侧开胸，以便于手术处理。

　　（3）腹部穿孔：腹部穿孔如果胸腔没有污染，手术控查可直接经上腹部正中切口进行。不论穿孔在什么部位，显露食管后，可通过食管内[de]导管向食管腔内注入亚甲蓝或注入气体来确定穿孔[de]部位。

　　2.手术治疗[de]方法

　　（1）引流：不论采用哪种治疗方法，有效[de]引流者是必不可少[de]，特别在广泛炎症和全身情况不佳时，必要时应在CT引导下置入引流管。这种方法在颈部穿孔和胸部穿孔病人都有效。另外，如果对一期修补有怀疑时，或用于加固[de]组织不可靠时，也可在局部加用引流。有效[de]引流使肺早期膨张，也使修复成功[de]机会加大。大[de]胸段食管穿孔。有人也自食管穿孔处放入一个6～10cm长[de]T形引流管，围绕T管闭合穿孔，使之产生一个可控[de]食管皮肤瘘作持续负压吸引，3周后形成窦道再拔除T管。这种方法用于裂口行胸膜外纵隔引流。