急诊胃镜取食管异物46例临床观察与分析

　　异物对人体的影响主要取决于异物的性质、形状、大小以及异物滞留的部位，小而光滑的异物可只产生异物感，而大且锐利异物除可引起梗阻、损伤消化道黏膜外，甚至导致出血、穿孔等并发症。以往食管异物的取出主要靠外科开胸手术，但随着消化内镜的发展，且因其操作简单、并发症少、成功率高等优点，胃镜下取异物已成为治疗食管异物的首选方法。除个别不能合作者需全麻下进行外，一般都可在门诊常规下完成，不需住院治疗。本组患者均为成人，均在清醒状态下完成治疗。食管异物嵌顿时间过长会导致较多并发症，同时胃镜取异物成功率也下降，故胃镜取异物应在吞服异物后短时间内进行，尤其是有毒或锐利异物更应及早急诊试取，以免引起中毒、穿孔和出血等并发症。本组患者除2例在吞服异物后10h就诊外，其余44例均在1h内就诊，为及时处理争取了宝贵的时间。一般有异物吞入史者，常规进行X线检查是必不可少的，尤其是金属类异物，凭此即可判定位置。由于钡剂造影会延迟急诊胃镜检查时间、干扰胃镜检查而使异物试取复杂化，同时高张对比造影剂一旦误吸入肺可致急性肺水肿［1］，同时钡剂可导致视野不清，需反复注水冲洗，增加患者的痛苦和胃镜操作难度，因此不主张进行钡剂等造影检查。另外即使是X线透视未见异物者，也应立即胃镜检查，不能择期等待，曾有报道4例患者因鱼骨嵌顿于食管，未及时就诊而导致鱼骨穿破主动脉，形成食管主动脉瘘而手术［2］。食管内异物嵌顿在上段食管颈部狭窄处最多，上胸段次之，发生在食管下段者最少；颈段食管异物多为锐利异物，以鱼刺最多；本组有28例鱼刺位于食管颈段。食管中段异物常位于主动脉弓水平，如刺入过深，时间过长，则易造成致命性食管主动脉瘘合并大出血。本组有4例鱼刺和2例鸭骨位于食管中段，但刺入不深，用鼠齿钳、鳄口钳后顺利取出，无出血并发症。食管下段异物以食团多见，常存在吻合口狭窄、癌症等基础疾病，因此在未明确食管下段解剖时，应避免盲目把异物推入胃内，可用三爪钳取出或捣碎后推入胃内。本组2例食团位于食管下段，用三爪钳捣碎后直接掉入胃内。为了预防食管穿孔的出现，对于嵌顿于食管的鱼刺等尖锐异物，发现后不要急于钳取，应先仔细观察嵌顿情况及黏膜破损情况，确定可否试取，然后暴露近侧尖端，再钳夹尖端，设法使异物尖锐处从刺入组织中解脱出来，调整异物使尖端向下，异物长轴与胃镜保持平行后退镜。操作时应谨慎小心，切忌粗暴强取，否则有可能造成穿孔，近有报道，对于异物两端均插入食管前后壁的患者，在做好充分评估的基础上，可用胃镜下气囊扩张法取异物，避免外科手术［3］。异物处理应该遵循最低风险原则，必要时仍需外科手术，尤其是异物刺入食管壁内深且固定、食管异物嵌顿时间长，穿孔风险很大者。本组无明显并发症，笔者认为内镜医师必须术前严格把握适应证，充分影像学检查后，确定胃镜治疗的可能性。在取异物时，必须谨慎小心，对胃镜治疗失败者，应改手术治疗。