视交叉与视路病变

视路病变大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮质的病变。偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线正切的视野缺损，包括早期某象限的缺损。偏盲分为同侧偏盲及对侧偏盲，对侧偏盲主要是双颞侧偏盲，为视交叉病变的特征。同侧偏盲为视交叉以上的病变，双眼视野缺损越一致，其病变部位越靠后。外侧膝状体之前的病变在其后期引起原发性视神经萎缩。一、视交叉病变视交叉位于蝶鞍上方，其下方为脑垂体，两侧为颈内动脉，上方为第三脑室，周围为海绵窦，前方为大脑前动脉、前交通动脉以及鞍结节。这些周围组织的病变均可引起视交叉损害。病因引起视交叉最常见的病变为脑垂体肿瘤，其次为鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、前交通动脉瘤；有时偶可因第三脑室肿瘤或脑积水、视交叉蛛网膜炎或视交叉神经胶质瘤，引起视交叉损害。临床表现视交叉病变为双颞侧偏盲。然而并非一开始就是典型的双眼颞侧偏盲，其视野改变是从象限不完整的缺损开始。发生在视交叉下方的脑垂体肿瘤，首先压迫视交叉鼻下纤维，引起颞上象限视野缺损，随后出现颞下、鼻下、鼻上象限视野缺损。大多数脑垂体肿瘤患者因视力减退而首诊于眼科。眼科医师应重视对脑垂体肿瘤的早期诊断。来自视交叉上方的肿瘤，如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、第三脑室肿瘤等，因自上而下的压迫视交叉，其视野损害的顺序则不同。因此，在病程早期仔细分析视野，有助于区别鞍上或鞍下的病变。颅咽管瘤除颅内高压征外，X线检查还可见肿瘤部位的钙化斑。治疗积极治疗原发疾病。脑垂体肿瘤压迫视交叉所致的视力、视野损害，经手术切除肿瘤后，其视功能可有很大恢复。而第三脑室肿瘤等伴有颅内高压者，若视盘水肿后发生继发性视神经萎缩，其视力预后多不佳。二、视交叉以上的视路病变（一）视束病变多为邻近组织的肿瘤、血管病变或脱髓鞘性疾病所致的损害。表现为病变对侧的、双眼同侧偏盲。例如，左侧视束病变引起左眼鼻侧、右眼颞侧视野缺损。由于视束中交叉及不交叉的神经纤维在两侧排列不十分对称，因此双眼视野缺损可不一致。由于瞳孔纤维在视束中伴行，视束病变可表现Wernicke偏盲性瞳孔强直，即裂隙光照射视网膜偏盲侧，不引起瞳孔收缩。视束病变晚期还可引起下行性视神经萎缩。（二）外侧膝状体病变外侧膝状体病变极为少见。其视野缺损也表现为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。由于伴行视神经纤维的瞳孔纤维在进入外侧膝状体之前已离开视束，因而没有Wernicke偏盲性瞳孔强直。外侧膝状体病变晚期也可引起下行性视神经萎缩。（三）视放射病变其损害的特点是：①一致性的双眼同侧偏盲；②有黄斑回避，在偏盲视野内的中央注视区，保留3o以上的视觉功能区；③有颞侧半月形视野缺损；④无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直；⑤可伴有相应的大脑损害症状，如失读、视觉性认识不能。（四）枕叶病变枕叶病变以血管病、脑外伤多见，而脑脓肿及脑肿瘤较少见。其损害特点是：①双眼一致性同侧偏盲；②伴有黄斑回避（图⑨）；③无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直；④一般不伴有其他神经症状。皮质盲（corticalblindness）系外侧膝状体以上两侧性损害，包括枕叶和视放射两侧的病变。其临床特征为：①双眼全盲；②瞳孔光反应完好；③眼底正常，VEP检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。