视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞是因动脉硬化等因素，导致视网膜静脉受动脉物理性压迫，血管内皮细胞增殖，血管腔狭窄，血液流变学及血流动力学改变，最终形成血栓的一种视网膜
血管病。多发于中老年人，男性稍多于女性，常单眼发病。是继糖尿病视网膜病变之后的第二位常见视网膜血管病。视网膜静脉阻塞属于中医学“暴盲”、“视瞻昏渺”、“目衄”等范畴。一、诊断（一）诊断依据1．症状视力下降，伴有眼前黑影或视野缺损。2．体征（1）视网膜中央静脉阻塞①非缺血型：眼底早期视乳头正常或
水肿，边界稍模糊，动脉正常或稍细，静脉纡曲扩张，视网膜有少量或中等量火焰状和点状出血，沿四肢主干静脉分布，视网膜水肿轻，棉絮状斑较少。后期即6~12个月，视网膜出血可能已完全或大部分吸收，黄斑区多恢复正常，或仅见色素紊乱，亦有可能发生黄斑囊样水肿。②缺血型：眼底检查早期视网膜静脉明显怒张，通常有广泛出血，并有棉团样斑。
视盘水肿，黄斑区通常见广泛的出血和明显的水肿。后期，即在6一12个月或更长时间后，视网膜出血可能已明显吸收棉团样斑通常消失。常见视网膜静脉周围鞘，黄斑区出现变性改变，视盘可能苍白，通常有视网膜一睫状侧支循环。少数患眼视盘或视网膜有新生血管形成，并可发生视网膜前或玻璃体出血。（2）视网膜半侧静脉阻塞半侧静脉阻塞临床较为少见，常由血管先天发育异常所致。是其中一支主干在筛板处或视神经内形成阻塞。故有人将其归属于视网膜中央静脉阻塞之中，视网膜受累范围通常为1／2，偶见1／3或2／3面积。常为上一半或下一半视网膜。（3）视网膜分支静脉阻塞①主干分支阻塞：眼底检查：视盘正常，或边界模糊，黄斑若受侵犯则黄斑区水肿、出血，或黄斑囊样水肿，视网膜动脉有不同程度变细和硬化。阻塞点恒在动静脉交叉处，压迫点远端静脉扩张纡曲，沿阻塞分支静脉走行的视网膜有火焰状和深层圆斑状出血，呈扇形分布，视网膜水肿增厚，可出现棉絮状斑。②黄斑分支阻塞：黄斑分支阻塞少见，系引流黄斑区有小静脉阻塞。黄斑区有小静脉与小动脉交错排列，分别汇流入颞上和颞下视网膜中央静脉。靠近视盘侧的第一支小静脉最易发生阻塞。其压迫点完全阻塞者也可产生棉絮状斑，或产生局限囊样水肿。但很少产生无灌注区和新生血管。视力预后一般较好。3．辅助检查（1）血流变学红细胞压积和聚积性增高、变形性减弱、红细胞电泳率变慢，纤维蛋白原浓度增加，全血粘度及血浆粘度增加，血小板聚集力增强（2）视网膜电图非缺血型视网膜电图a、b波峰时延迟，b波振幅轻度下降或正常。缺血型视网膜电图a、b波峰时延迟，b波振幅明显下降，b／a>1．0，故有人将b波振幅及b／a值视为区分缺血型和非缺血型的最敏感的指标。（3）眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影早期循环时间延迟，总干阻塞时因视盘附近大片出血，吸收缓慢，显示荧光遮蔽。分支静脉阻塞显示阻塞区域有毛细血管无灌注区，其周围毛细血管扩张及微动脉瘤形成，晚期出现新生血管网。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为热瘀脉络、阴虚火旺、脾气虚弱等等型。（三）鉴别诊断1．视网膜静脉阻塞缺血型和非缺血型鉴别见下表。视网膜静脉阻塞缺血型和非缺血型鉴别表非缺血型缺血型视力通常轻度下降明显下降视野周边正常，中心有或无相对暗点周边异常，中心暗点相对传入瞳孔反应缺陷无存在ERGb波振幅正常b／a正常或轻度改变b波振幅降低，b/a值降低眼底（陷性期）轻度视网膜出血，静脉纡曲水肿大量视网膜出血，重度水肿，棉絮状斑，视盘水肿荧光血管造影无或少量毛细血管无灌注区大量毛细血管无灌注区新生血管无有2．视网膜静脉阻塞与其他疾病的鉴别见下表。视网膜静脉阻塞与其他疾病鉴别表视网膜静脉阻塞糖尿病视网膜病变低灌注视网膜病变年龄中老年任何年龄老年眼别单眼双眼80％单眼视力不同程度下降不同程度下降一过性黑朦眼底视盘水肿，出血正常正常视网膜动脉压正常正常降低，常比对侧低50％静脉扩张纡曲扩张呈念珠状扩张呈念珠状微血管瘤任何部位后极部周边部出血轻至重度轻至中度轻度硬性渗出少见常见无荧光血管造影脉络膜充盈正常正常延迟动静脉经过时间延长正常延长血管染色静脉突出无动脉明显眼部疼痛无无常有全身症状常有高血压血糖增高常有神经系统症状（四）常见并发症包括黄斑裂孔和视网膜裂孔、视网膜脱离、新生血管形成及新生血管性青光眼、玻璃体出血等。二、治疗（一）一般治疗（1）需卧床休息，不宜过多活动。（2）生命体征监护：体温、呼吸、血压、脉搏。（二）中医治疗1．分证论治（1）热瘀脉络证候：视力急剧下降，视乳头充血，水肿，边界模糊，视网膜静脉高度曲张，动脉变细，视网膜出血，沿受累血管呈放射状或火焰状出血，出血呈鲜红色，可见视网膜灰白色水肿，絮状渗出斑，伴见口苦咽干，烦躁易怒，口渴喜饮，便结溲赤，舌质红，苔黄，脉弦数。治法：清热凉血，活血止血。代表方剂：生蒲黄汤。常用药物：生蒲黄、旱莲草、荆芥炭、牡丹皮、郁金、丹参、川芎、仙鹤草、白茅根等。（2）阴虚火旺证候：视力急剧下降，视乳头充血，边界不清，视网膜静脉扩张，动脉变细，视网膜出血，鲜红色，量较少，可见棉絮状渗出斑，伴见头晕
耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，凉血止血，兼活血。代表方剂：宁血汤。常用药物：仙鹤草、旱莲草、生地黄、白芍、白芨、侧柏叶、阿胶、白茅根、三七、白蔹等。（3）脾气虚弱证候：视力突然下降，眼局部检查同阴虚火旺型，伴见面色萎黄，健忘，纳呆，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治法：健脾益气，止血活血。代表方剂：归脾汤。常用药物：黄芪、党参、白术、木香、酸枣仁、当归、生蒲黄、侧柏叶、藕节、三七等。2．中成药（1）口服中成药①复明片：4片，每日3次，适用于视网膜中央静脉阻塞中期。②眼血康（又名丹红化瘀）口服液：1支，每日3次，适应视网膜中央静脉阻塞中晚期。③复方丹参滴丸：10粒，每日3次，用于视网膜静脉阻塞中晚期。④云南白药：0.25g，每日3次，用于视网膜静脉阻塞早期。④血栓通胶囊：2~4粒，每日3次，对本病中晚期较好。（2）静脉制剂中成药①葛根素注射液：每次200~400mg加5％葡萄糖注射液或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10~20日为1个疗程，可连续用2~3个疗程。静脉推注：100～200mg加生理盐水或葡萄糖注射液10～20mL静脉推注，每日l～2次。10―20日为1个疗程。适用于各型。②丹参注射液：2～6mL加5％葡萄糖或生理盐水250mL滴注，每日1次，10次为1个疗程，静脉滴注。静脉推注：2mL加5％葡萄糖或生理盐水10mL，每日1―2次。10次为1个疗程。可连续注射2~3个疗程。适用于各型。③血栓通注射液：2～6mL加5％葡萄糖或生理盐水250mL滴注，每日l一2次，10次为1个疗程，可连续注射2～3个疗程。肌肉注射：2~4mL每日l～2次，可连续注射3周。理疗：每次2mL加注射用水3mL以负极导入每日1次，10次为1个疗程。④生脉注射液：30ml，加人5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。⑤参麦注射液：30mL，加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。⑥川芎嗪注射液：160mg加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于有血瘀表现者。3．其他治疗（1）针灸治疗常用穴位睛明、攒竹、球后、瞳子髑、太阳、风池、翳明、合谷、足三里、阳陵泉。（2）穴位注射选择丹参注射液或葛根素注射液，行双侧肝俞穴注射。（3）耳针可选肝、肾、目l、目2等穴位，起明目作用。（4）离子导人可用丹参注射液或血栓通注射液等药物进行局部离子导入治疗，起到活血化瘀作用。（三）西医治疗1．治疗原则本病从病因及抗血栓治疗人手，以改善视网膜微循环，保护视力，减少并预防并发症的发生。2．具体措施及药物（1）纤溶制剂纤溶制剂特别适用于血粘度增高的患者，尤以纤维蛋白原增高的患者为佳。这类药物包括去纤酶、尿激酶、链激霉和组织纤溶酶激活剂（ATP）等。使用这类药物之前应检查凝血酶原时间和纤维蛋白原含量，如后者低于200mg％，则不宜使用。有出血倾向者宜慎用或不用。（2）抗血小板聚集剂阿司匹林和潘生丁可抑制血小板聚集和释放ADP、血清素和血小板因子3的生成。可口服阿司匹林25mg，每日1次，可长期服用。（3）针对病因降
低血压对视网膜出血的吸收有一定帮助。（4）黄斑囊样水肿尚可试用高压氧治疗，其原理是吸氧后血中氧分压增高，使视网膜血管收缩，从而减少毛细血管渗漏，水肿减轻。（5）可试用醋氮酰胺、消炎痛等。3．激光手术治疗（1）治疗目的静脉阻塞病程冗长，各个不同阶段有不同的治疗目的。早期：无论哪种类型如果水肿威胁黄斑即可作格栅光凝；减少视网膜水肿，促进出血吸预防新生血管的发生。晚期：治疗黄斑囊样水肿，挽救视力；封闭无灌注区预防新生血管形成；光凝新生血管和无灌注区预防玻璃体出血和血管性青光眼。（2）手术适应证①分支静脉阻塞的治疗：阻塞后2~4月，经荧光眼底血管造影证实有无灌注区时可以采取激光光凝治疗。②总干阻塞的治疗：总干阻塞或半侧阻塞3个月后大部分出血吸收，有视网膜新生血管形成，荧光眼底血管造影见到非灌注区时作光凝治疗较好。早期黄斑水肿威胁中心凹，可作格栅光凝。③黄斑囊样水肿的治疗：小的黄斑囊样水肿，如占1／2PD范围或1／2象限，可暂不做激光。病程在2个月内有可能自然改善也可暂不做激光。如病程在3个月左右且视力下降至0.5以下者可考虑做激光治疗。④新生血管的治疗：对有大片无灌注区（如超过20PD者）的患者应及早做激光治疗，以预防新生血管的发生。已发生新生血管者应早做激光，已长大且已突破内界膜进入玻璃体内者效果差，总干阻塞一旦发现虹膜新生血管即应立即作激光治疗。4．玻璃体切割术当玻璃体出血长期不吸收时可作玻璃体切割术，视力可部分恢复。但必须同时做激光封闭无灌注区和新生血管，以避免再次发生玻璃体出血。5．全视网膜冷冻治疗对新生血管性青光眼因玻璃体出血看不进眼底或瞳孔散不大而不能做激光者，可做全视网膜冷冻治疗。可使虹膜新生血管消退，眼压恢复正常。
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