【摘要】目的：探讨运用股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆骨折的临床疗效。方法:本组15例，男4例，女11例，年龄70～86岁，平均75.3岁。参照改良Evans股骨粗隆间骨折分型标准分类：稳定型3例，不稳定型12例。术前请相关科室协助治疗合并症病情稳定后再进行手术。结果：15例患者中13例得到随访。随访8―12个月（平均10个月），15例患者术中出血50～200ml，平均出血160ml；手术时间30min～60min,平均45min；骨折愈合时间12～16周。髋关节功能评定采用Sande~标准[2]：优9例，良4例，优良率为98．88％。结论：股骨近端锁定板治疗的高龄股骨粗隆骨折具有出血少、操作简便、手术时间短、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优点。
【关键词】股骨近端锁定板；股骨粗隆骨折；高龄。
股骨粗隆骨折是骨科常见病、多发病，尤其是老年患者，由于运动减少，骨质疏松，轻微的外力即可导致此类骨折。对于年龄大于70岁的高龄患者，身体虚弱，常常合并如高血压关，
冠心病，
糖尿病，脑梗塞等并发症。治疗的难度大。病残率和死亡率高。我们对2006年8月一2007年5月采用股骨近端锁定板治疗高龄股骨粗隆骨折患者15例，疗效满意。报告如下：
临床资料
1．一般资料：本组15例，男4例，女11例，年龄70～86岁，平均75.3岁。15例骨折中，按受伤类型分类：低能量损伤（跌倒摔伤、座椅跌落伤、被人撞伤跌倒）12例，高能量损伤（车祸伤、高处坠落伤）3例。参照改良Evans股骨粗隆间骨折分型标准（IA和IB型为稳定型；Ⅱ、Ⅲ型和逆转子间型为不稳定型）分类：稳定型3例，不稳定型12例。合并高血压病8例、糖尿病3例、慢性支气管炎2例、冠心病5例、脑梗塞2例，术前请相关科室协助治疗病情稳定后再进行手术。
2．治疗方法：伤后即行患肢皮肤或骨牵引，采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉，患侧臀部垫高30度。骨科牵引床上先行骨折闭合复位，C臂机台下观察满意后。取外侧从大转子向下纵行切口，长约5-8cm．切开阔筋膜张肌和股外侧肌，暴露大转子外侧及转子下。对于闭合复位不满意特别是逆转子间型骨折暴露小转子下内侧，将骨折远端向外牵拉复位后钢针暂时固定。选择合适长度钢板，同时使钢板远近两端与股骨相服帖。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打人近端3枚导针。术中正侧位透视导针位置满意后，拧入3枚自攻锁定钉到股骨头关节软骨下10mm处，然后再骨折远端进行固定。C臂x光证实复位和固定满意后，冲洗创口内置硅胶引流管，逐层缝合关闭切口。术后穿防旋鞋维持患肢外展中立位。术后第2天开始行股四头肌等长收缩，鼓励坐起，2周后主动活动患侧髋、膝关节，6周后扶拐逐步负重活动至骨折愈合后弃拐行走。
3．结果：15例患者中13例得到随访。2例患者因其他合并症治疗无效病逝。随访8―12个月（平均10个月），15例患者术中出血50～200ml，平均出血160ml；手术时间30min～60min,平均45min；骨折愈合时间12～16周。本组共有3例有轻度的复位丢失，颈干角减少。但都骨性愈合，对患髋无明显影响。无钢板断裂和伤口感染病例。。髋关节功能评定采用Sande~标准[2]：优9例，良4例，优良率为98．88％。
讨论
股骨粗隆间骨折多发于老年人[1]。女性发生率为男性的三倍。Griff和Boyd分析其较高死亡率的原因：病人年龄较大；造成骨折的创伤较重；骨折后失血量大；治疗手术相对较大。其治疗方法有保守和手术治疗两种。保守治疗存在较多的合并症，如褥疮、尿道感染、肺炎、血栓、
关节挛缩和畸形愈合等。近年来随着手术技术的提高，内固定材料的不断发展，手术治疗股骨粗隆间骨折的各项并发症及死亡率进一步降低，手术治疗成为目前股骨粗隆间骨折的首选方法。目前对于高龄股骨粗隆骨折患者手术治疗的难点：一.减少手术对老年患者的创伤。如减少术中的出血量；减少手术时间；尽可能小剥离断端以利于骨折愈合；尽可能小的伤口以切口愈合。二.适宜的内固定的选择。常用的内固定物可以分为两类：一类是板系统。滑动加压螺钉加侧方钢板DHS，DCS和股骨近端锁定板；一类是股骨头一髓腔髓内针，如PFN、Gama钉。在临床实际应用中关于PFN与DHS的优劣性还存在较大的争议。，多数学者认为稳定型股骨粗隆骨折，DHS应作为首选；不稳定型股骨粗隆骨折，PFN应作为首选[3]。股骨粗隆部分由于曲率半径短使局部应力高度集中．皮质骨有高强度特性．一旦发生骨折多为粉碎性。由于近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用．向外向前牵引力大，加之强大的内收肌作用，特别是
粉碎性骨折，内侧有骨缺损，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨长度改变、成角、旋转畸形以及骨不连等并发症，故对内固定的机械性要求较高。DHS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固。但DHS由于其外侧钢板起到张力带作用，要求内侧具有支撑作用。特别是股骨粗隆间骨折不稳定骨折由于小粗隆大块骨折，累及内侧弓的完整性，压应力不能通过股骨距传导，易导致断钉、钢板断裂、切割股骨头颈等并发症。老年骨质疏松病人，螺钉对股骨头的切割作用大，易使螺钉穿出头外，导致内固定失败。DHS的安装过程中髋螺钉的定位和股骨颈内隧道的建立手术的时间长出血量大。DHS为固定的130度如定位不准会造成外侧板与股骨近端的不贴合颈干角加大或减少，内固定失败。Gamma钉和PFN作为头状髓内钉系统近年来用于治疗股骨粗隆间骨折，由于其是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，主钉位于股骨干髓腔内，较DHS钢板螺钉偏心固定可以承受更大的应力，尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。但此钉仅适用于未波及大转子的小转子下骨折，且手术操作复杂，易并发股骨骨折，不适用髓腔太细的病人。还有严重骨质疏松的老年患者使用Gamma钉要慎重，由于骨质疏松股骨头的加压螺纹不能发挥加压作用又容易切割股骨头及穿出股骨头外。。内固定的移位是PFN常见的一个并发症，主要是负重螺钉与抗旋螺钉松动后向外侧移位引起内固定的失效。本组病例术前先在骨科手术床上牵引复位，利用“韧带整复原理”使附着在韧带、骨膜上的碎骨片在软组织张力作用下复位，缩短了手术时间．大大减少出血。根据股骨大粗隆有无骨折将钢板放置于股骨转子外侧高点或低点。股骨近端锁定钢板的近端有3枚自攻锁定螺钉成倒“品”或“品”字形经过股骨颈成三维汇聚结构固定，避免了单枚螺钉抗旋转差的缺点，增加骨折近端固定和抗拔出作用。自攻锁定螺钉均穿过骨小梁较少的Ward三角区，到股骨头关节软骨下10mm处达到坚强固定作用。锁定加压钢板其螺钉帽和钢板孔都带有螺纹，螺钉拧人钢板孔对骨折进行固定的同时，钢板和螺钉之间通过螺纹进行了固定，连接锁定成整体，不会产生晃动，螺钉松动的机会大大降低。同时钢板和螺钉成一整体，锁定螺钉均匀承担所受应力，对骨的切割就小，减少了螺钉穿出股骨头的发生率。在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力。锁定钢板使用还有以下优点：（1）锁定钢板不需紧贴骨表面，术中不必过多的塑形，方便手术操作；（2）当拧入锁定钉时不会把骨块拉向钢板，影响复位；（3）锁定钢板不对骨面造成压力，保护了骨折块的血供。符合BO生物固定原则。减少了骨膜的剥离，最大限度的保留了骨折端的血供，降低了
手术创伤，有利于骨折愈合。由于桥接钢板在初期承担全部的功能性负荷，在手术操作上有一定要求。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板使钢板与股骨轴线平行以利于准确打入近端自攻锁定螺钉，并且远端锁定螺钉与股骨干垂直以利于应力的正确传导。股骨近端锁定板治疗的高龄股骨粗隆骨折具有出血少、操作简便、手术时间短、骨折愈合快、固定稳妥和并发症少等优点。值得推广。但必须注意高龄股骨粗隆周围骨折围手术期处理术前要仔细询问病史，进行全面的体格检查和详尽的实验室检查，积极治疗患者原有的疾病，必要时请相关科室会诊，协助治疗。要和患者家属讲明手术的风险及意义，取得患方的理解和配合。术前仔细评估患者的麻醉和手术耐受程度。术前30min常规运用抗生素。术后第2天即鼓励患者坐起，翻身拍背，进行呼吸功能锻炼，减少肺部感染的几率。鼓励患者主动患肢功能锻炼减少并发症的发生。转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net
