董博士的神经外科丁香园

时间 : 2009-11-29 21:50:33 来源：www.dxyer.cn

[摘要]

颅颈交界不稳定的治疗

寰枢椎脱位分外伤性和自发性两类,后者因病因及发病机理不同又分为先天性和炎症性两型。国外文献报告的大多属于炎症性脱位,发生于类风湿性关节炎或强直性脊柱炎病人,或颈部、咽喉部炎症之后。发生于先天性畸形基础上的脱位,少有报道。国内情况则不然,我们收治的多数自发性脱位病人中,仅有少数有咽喉部慢性炎症史，大多数均有明显的先天性畸形,其脱位应属先天性无疑。

图一：图1为正常结构；图2为后方压迫所致的小脑扁桃体下疝和脊髓空洞；图3为前方压迫（蓝色卵圆形所示）所致的小脑扁桃体下疝和脊髓空洞，与图2之间的治疗截然不同，应该注意。红色和黄色虚线显示为下疝的小脑扁桃体。

众所周知,寰枢关节是脊柱中活动度最大因而也是最不稳定的部分。寰枕融合和Ｃ2Ｃ3融合的存在意味着寰枕关节和Ｃ2Ｃ3关节活动丧失,头颈部活动时,寰枢关节将承受更大的应力,从而增加寰椎横韧带和翼韧带的紧张,日积月累,韧带被逐渐拉长松弛,寰枢关节不稳,并进而酿成半脱位或脱位。另一种较少见的先天性畸形是齿状突不融合或发育不全,在此基础上轻微的外伤或头颈部过度活动即可使寰椎和未融合的齿突一起滑脱（大多为前脱位）。寰枢椎脱位后,齿状突或Ｃ2椎体后上缘压迫延髓颈髓腹侧,因而几乎所有病人都有程度不同的运动功能障碍。

图二：另外一种类型的畸形，前方齿状突骨折所致的前方压迫所致的病变。

治疗原则:寰枢椎脱位病人的治疗要达到两个目的:解除对延髓颈髓的压迫,重建寰枢椎间的稳定。为了解除延髓颈髓的压迫,八十年代以前我们曾试行过牵引,但很少能复位,根本原因是自发性寰枢椎脱位有别于急性外伤性脱位,在寰椎前弓与齿状突间充填有坚韧的纤维结缔组织。这一点既是我们早期经口腔入路手术中的发现,又为以后的大量临床实践所证实。唯一的办法是经口腔切除压迫延髓腹侧的齿状突。这里一定要注意，后路减压（枕骨鳞部切除）对延髓颈髓的压迫因素来自前方的寰枢椎脱位,既无效,又危险,理应禁忌。前方压迫所产生的畸形同样可以引起脊髓空洞，但是治疗方式却大相径庭，一定要注意。

图三：为先天性21染色体畸形所致的骨性发育异常，经前方手术后，右图为后路固定的示意图，应用美国枢法模公司推出的内固定器械。

对寰枢椎脱位病人,均应考虑作植骨融合,重建稳定。植骨融合可在经口腔入路切除齿状突的同时完成,即取髂骨块嵌入寰椎侧块和Ｃ2椎体（或上关节突）前方磨成的骨槽内。但更多的学者倡用后路枕颈或Ｃ1Ｃ2植骨融合固定,既可前路减压同期完成,也可在前路手术后2～3周施行。后路植骨融合的基本方法是取髂骨块置于枕骨与Ｃ2间（或Ｃ1Ｃ2之间）,用钢丝（价廉,但不利于术后ＣＴ或ＭＲＩ复查,且可能断裂）或钛缆（不影响复查,不会断裂）穿过,在头颈部处于过伸位时抽紧固定,术后佩带颈领或Ｈａｌｏ架。近年来,我们采用美国枢法模公司推出的内固定器械,固定可靠,术后可早期下床,且无需佩带外固定装置,又不影响复查,值得推广。

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