【摘要】目的探讨急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石解除输尿管结石嵌顿致肾后急性梗阻治疗方法的可行性。方法对14例结石嵌顿于输尿管中下段导致持续性
肾绞痛超过24h、体温不降甚至继续升高、感染难以控制、肾功能损害患者，经过必要的术前准备，急诊施行经尿道输尿管镜碎石取石、输尿管放置双J管内引流术，及时解除梗阻，引流尿液。结果所有患者顺利接受手术，14例中下段结石获得了彻底粉碎；术后患者疼痛立即消失、体温降至正常、感染控制、全身状况改善、肾功能及时恢复。无1例出现脓肾、
肾功能衰竭等严重并发症。全部于术后2周内排尽碎石。结论急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术的解除输尿管结石性梗阻便捷、安全、有效，具有很强的实用性及可操作性，值得推广。
【关键词】尿路结石;输尿管镜；钬激光
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheemergencytreatmentonacuteobstructionofimpactedureteralcalculusbytransureteroscopeholmiumlaser.Methods14casesofpatientsimpactedureteralcalculus,withdurativekidneyanginafor24hours,withrenalinfections,withnopyelicimagingintravenouspyelograminobstructedsideandrenalfunctiondamaged,weretreatedemergencybyureteroscopiclithotomyanduretercatherizingaftercarefulpre-operativepreparing,inordertowipeoffobstructionandpain,urinarydrainageandsaverenalfunction.ResultsAllpatientsweresuccessfullyunderwenttheoperation.14sidesmidanddistalureteralcalculusweresuccessfullytreated.Afteroperation,allpatients’paindisappear,healthimproved,renalfunctionimprovedquickly,infectionsandothersyndromewerecontroledintime,andtherewasnoserioussyndrome,suchaspyonephrosisandrenalfunctionloss.14casesofpatientswithureteralcalculiweresuccessfullytreatedafter2weeks.ConclusionTransureteroscopeholmiumlaserisaeffective,convenientandsafemethodfortreatmentonimpactedureteralcalculus.
【Keywords】Ureteralcalculus;Ureteroscopy；Holmiumlaser
输尿管结石在排出过程中停留嵌顿于某一部位后容易造成肾后急性完全性梗阻，导致梗阻侧持续肾绞痛，输尿管扩张积水、感染、肾功能损害，是泌尿外科常见的急症。本院自2007年2月至2008年9月,对收治的14例输尿管中下段结石引起的持续肾绞痛超过24h、并发感染患者,采用急诊经尿道输尿管镜钬激光碎石取石、输尿管内放置双J管,取得较好的临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料本组14例,男8例,女6例;年龄18～50岁,平均32．8岁。下段结石9例，中段结石5例；结石最大1．0cm×1．6cm,最小为0．4cm×0．4cm，肾轻度积水11例，中度积水3例。既往接受输尿管切开取石者1例，体外ESWL碎石4例，并发输尿管息肉及输尿管狭窄各1例。14例持续肾绞痛在24h以上,多种止痛药物止痛效果差；10例出现畏寒、发热，体温最高达41℃。所有患者均经B超及腹部平片检查；5例接受静脉尿路造影检查，结石侧肾脏均显影不良；7例CT检查。
1．2治疗方法每位肾绞痛患者先后肌内注射双氯芬酸、曲马多等解痉止痛药物，下段结石患者予吲哚美辛塞肛，疼痛只能短时缓解，需多次给药。两联（第三代头孢及第三代喹诺酮）、足量、静脉滴注抗生素，经上述处理疼痛不能有效缓解、体温不降低甚至继续升高，感染进一步加重。紧急行术前实验室及心电图等相关特殊检查，了解重要脏器功能及手术耐受力，对无手术绝对禁忌证患者果断外科介入。手术原则：解除梗阻，通畅引流，消除症状，挽救肾功能；手术方法：原位粉碎结石，放置双J管进行内引流，不能原位粉碎结石则用斑马导丝通过结石梗阻处，放置双J管内引流或将结石推回肾内，放置双J管，术后择期ESWL。
全部选择腰麻加持续硬膜外麻醉；取截石位，使用WolfF8/9．8输尿管硬镜，美国产科威中30W钬激光及国产MCC灌注泵。输尿管镜下钬激光将结石粉碎后[1],斑马导丝引导放置6F双J管内引流，不能耐受手术者则争取放置6F双J管进行有效内引流，术后辅助ESWL碎石治疗。遇结石下方狭窄环时，先用输尿管镜直接扩张，遇失败则用钬激光切开；遇息肉时，钬激光切除；待暴露结石后钬激光粉碎之。术毕所有患者输尿管均放置F6双J管，膀胱内放置F16双腔气囊导尿管。术中术后监测生命体征及重要实验室检查,记录尿量,维持酸碱及水、电解质平衡,头孢三代和/或喹诺酮三代抗感染,术后2～5d拔除导尿管,2～3周后拔除双J管，若存在输尿管狭窄、息肉及手术损伤输尿管壁时则在术后4～8周拔除双J管。术后观察排石情况并给予每周复查B超及腹部平片。
2结果
14侧中下段结石获得了彻底粉碎，治愈率为100%。术后患者疼痛消失、发热患者体温降至正常、全身状况改善、感染等并发症得到及时控制，未发生输尿管穿孔、断裂，无肾积脓、肾功能丧失等严重并发症。碎石于术后2周内排尽。
3讨论
输尿管结石尤其是下段结石能够自主排出[1-3],直径6mm以下的下段输尿管结石随尿液自主排出的概率是40%。结石在
输尿管梗阻的主要因素为:结石体积、输尿管腔狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石停留处粘膜水肿等。体积较大的结石以及结石虽然偏小但输尿管腔存在狭窄、息肉及水肿严重时，自主排石困难，结石嵌顿输尿管容易造成肾后急性完全性梗阻，导致梗阻侧持续肾绞痛，诱发和/或加重感染，极易造成梗阻侧肾功能损害[4]。资料显示，
尿路梗阻的时间长短与肾功能损害程度明显相关，完全梗阻36h解除梗阻后肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复；梗阻2周以上者，45％～50％可恢复；梗阻3～4周，15％～30％可恢复；梗阻超过6周则难以恢复。 对持续绞痛、高热不降、并发感染及肾功能损害患者治疗的原则是积极术前准备，改善内环境，果断外科干预,及时解除肾后梗阻，消除症状，挽救肾功能。而不是首选ESWL，因为疼痛患者不愿配合，而且ESWL碎石成功率有限，即便碎石成功，碎石片排出有一过程，输尿管腔内梗阻不能有效、及时解除，延误治疗加重病情，甚至诱发脓肾或
肾周脓肿，肾功能完全衰竭[5]。本组患者接受及时手术后，症状控制、体温降至正常、受损肾功能及时恢复。对结石不能原位完全粉碎、较大碎片被冲入肾盂患者，本次放置手术放置了内引流管进行有效引流，达到疏通输尿管解除梗阻之目的。肾盂内的残石片留待术后择期辅助ESWL治疗，碎石成功率极高，因为该结石本身存在裂纹，极易碎裂。
输尿管镜下碎石的工具有多种，为提高原位碎石成功率，本组选用钬激光为碎石工具，它具备如下优点：①穿透深度浅（<0．5mm），其能量的95％可被周围5mm的水递质吸收，对周围组织热损伤少，穿孔发生率低；②钬激光的瞬间高能量足以粉碎包括高硬度的胱氨酸结石和一水草酸钙结石在内的任何结石；③产生的冲击波弱，不会造成结石移位，对邻近组织和内镜装置的损伤少；④钬激光碎石后结石碎片少（<1mm），利于碎石的排出；⑤调整能量和脉冲用于外科切割和凝固止血，使操作几乎在无出血视野下进行[7]。转贴于中国论文下载中心http://www.studa.net
