医源性输尿管损伤 ，论文代写，论文发表，职称论文，毕业论文

　　文章编号：1008-6919（2006）08-0093-02　　中图分类号:R695　　文献标识码：B　　【摘要】目的：探讨医源性输尿管损伤术中及术中早期未能发现延期诊断的处理。方法12例为术中医源性损伤输尿管；8例术中发现；4例延期发现；3例行输尿管端端吻合；5例行输尿管抗逆流吻合；4例延期诊断；1例并发肾盂输尿管损伤者；肾盂有肿瘤侵犯行肾切除术；2例行输尿管膀胱抗逆流吻合术；1例放置双“J”管引流。结果输尿管损伤在术中发现可行一期修复手术，因为此时组织未水肿、无粘连，手术简单易行，术后恢复快并发症少，病人痛苦少，本组8例一期修复痊愈，输尿管损伤延期诊断，根据输尿管损伤情况给予恢复泌尿道连续性3例，1例肾切除术。结论为防止医源性输尿管损伤，对盆腔部位的妇产科或肿瘤手术病，如估计输尿管与手术脏器分界不清时，术前应行输尿管插管以便术中辩认减少损伤输尿管，若损伤输尿管可以及时修复输尿管连续性保护肾功能。　　关键词：输尿管损伤医源性诊断防治　　　　医源性输尿管损伤是医疗事故隐患，如术中能注意输尿管的解剖位置术前估计充分，大部分输尿管损伤是可以避免，术中及时发现输尿管损伤可及时修复、恢复泌尿道的连续性，如延期诊断可造成尿外渗、输尿管梗阻、肾积水及肾功能损害，患者或因并发症而死亡，如能及早及时治疗恢复输尿管连续性及引流尿外渗可获得抢救，我们总结5年来几家医院病例现报道如下。　　　　一、资料及方法　　　　1.1临床资料　　本组12例，男3例，女9例，年龄25~50岁，平均年龄35岁，妇科手术8例，产科剖腹产手术一例，腹膜后巨大脂肪肉瘤手术一例，乙状结肠及直肠肿瘤手术各1例，8例术中发现6例见近端输尿管尿外渗，2例见引流尿肠血尿，4例延期诊断，主要表现腰痛，1例并左侧腹部肿物，3例表现为尿外渗性腹膜炎，3例术后24~48小时发现，1例术后一个月发现。　　B超检查：延期诊断3例腹腔发现液体一例肾周积液。　　泌尿系造影：提示造影剂外渗，一例逆行造影输尿下段不能通过。　　CT检查：3例输尿管下段不连续，1例肾盂不完整。　　损伤特点：妇科手术多因盆腔粘连，分离解剖层次不清切断输尿管或结扎输尿管后切断，产科1例为输尿管被切断。腹膜后肿瘤1例因输尿扩张拉长扭曲又由于肌层有损伤造成肾盂高压破裂所致尿外渗。乙状结肠及直肠手术病例由于肿瘤侵犯所致损伤输尿管。　　诊断：术中8例术中见盆腔不断有渗液5例，而找到输尿损伤近端而确诊，3例见输尿扩张输尿管近端被结扎所致。上述病例3例有导尿时发现血尿。延期诊断：3例尿外渗性腹膜炎，B超发现腹腔积液，排泄性泌尿系造影为造影剂外渗可确诊。膀胱镜逆行插管导管不能通过输尿管下段。CT提示输尿管下段连续中断。　　治疗：8例术中发现5例远端输尿管无法解剖，行输尿管膀胱抗逆流吻合恢复尿道连续性，并放置外引流支架，2例引输尿肠合放置双“J”管支架内引流，1例引输尿管修补及放双“J”管引流，3例延期诊断手术病例，2例输尿吻合放双“J”管支架，1例输尿管膀胱抗逆流吻合并放置双“J”管支架。　　上述病例经修复一个月后复查，输尿连续性好，肾功能均无明显损害。　　结果：本组引输尿管膀胱抗逆流吻合病例均放置5mm奎胶管外引流术术后一周拨除引流管，放置双“J”管引流病例于1~3个月后拨除双“J”管，于后1~3个月复查无发现尿外渗及肾积水，输尿管连续性恢复较好，无肾功能损害，1例肾切除者对侧肾功能代偿良好。　　讨论：对于盆腔妇产科结肠或腹膜后肿瘤手术应注意暴露输尿管后施行手术或术前病例输尿管逆行插管避免输尿管损伤、术毕检查输尿管情况有否损伤及扭曲、术中发现输尿管损伤即可行一期修复，由于此时局部组织尚未水肿粘连，手术比较简单易行，术后恢复快并发症少，病人痛苦少，被免医疗纠纷和医疗事故争议这一点尚无异议。对于延期诊断输尿管损伤病例，过去认为不要早期再次手术，由于局部水肿、粘连、炎症、宜三个月后手术，如立即手术、手术野不清，局部有渗出物，显露较差、可能造成新的损伤。有肾脏积水明显的还应行肾造瘘术，认为在一次大手术后再做输尿管手术危险性大，死亡率高，有时输尿管损伤是由于输尿管急性成角或附近缝线造成水肿所致，可自行缓解。我们的体会是；治疗时要根据损伤部位、程度、时间、有无感染、尿外渗、肾功能和全身情况而定。对输尿管逆行插管能顺通过损伤部位的患者（对不完全损伤或成角病例）应及时留置双“J”管也是可行的方案，术前一般争取球襄扩张式介入治疗的可能性。能早期正规抗逆流输尿管膀胱吻合一般能取得较好效果。对尿外渗明显、炎症水肿严重病例、不要强调的细缝合输尿管只要引流通畅注意恢复泌尿道连续性，也能恢复良好。双侧输尿管同时损伤处理应积极早期外科处理，解除梗阻、恢复泌尿道连续性，改善肾功能挽救生命。输尿管损伤后尿外渗严重，肾积水明显，全身情况差不能耐受再次手术，应积极引流尿液，减轻肾积水，改善全身情况后积极手术。总之，以恢复泌尿道连续性保护肾功能为原则。同时要防止损伤为主，本组有5例是妇产科及腹膜后肿瘤手术所致损伤引起医疗纠纷，为防止上述情况术前输尿管留置导管是被免损伤输尿管及损伤后及时发现及时治疗的根本。　　医源性输尿管损伤陈耀清　吴丹松　许为民　韩寿群