浅谈妇科手术中的输尿管损伤

妇科手术中的输尿管损伤并非罕见，我院1999年7月～2007年10月共收治22例，其中包括4例外院会诊手术病例。现报告如下。1　临床资料1.1　一般资料　22例年龄最小35岁，最大78岁。均系妇科手术损伤，其中子宫切除和盆腔清扫术20例，卵巢囊肿切除术2例。1.2　损伤类型及部位　切断结扎12例，缝扎10例。损伤部位明确者16例，其中4例在子宫韧带或卵巢悬韧带处，12例均在子宫颈附近；4例为术中及时发现，12例为术后6～8天发现。其余6例延迟至术后3个月～20年始发现。1.3　治疗　术中及术后8天内发现的16例中，行输尿管端端吻合10例，松解结扎3例，松解结扎加输尿管支架引流1例，输尿管膀胱移植2例。术后3个月以上发现的6例，因损伤侧肾明显肾积水（其中2例超过3kg），肾皮质菲薄，肾已完全丧失功能，故均行肾切除术。1.4　随访　随访20例（包括已作肾切除的5例），均行静脉肾盂造影，损伤侧肾或健肾均显示正常，输尿管通畅，无狭窄。2　讨论2.1　手术损伤的原因　妇科手术损伤输尿管以宫颈癌根治性子宫切除术输尿管损伤最为常见，可达13%，损伤率的高低与肿瘤分级成正比。本组22例中有10例为宫颈癌施行根治性子宫切除而误伤输尿管，其中6例为肿瘤直接浸润粘连输尿管而切断损伤；此外，易在切断子宫韧带或卵巢韧带时损伤。本组6例是在子宫颈旁切断或结扎子宫主韧带或子宫骶韧带时、或在处理阴道断端分离膀胱不充分、过早钳夹阴道时损伤输尿管。再有就是术中出血急于止血，没有注意输尿管径路，钳夹或缝扎止血时损伤输尿管，特别是一些妇科医师习惯用大针粗线大块缝扎止血，更增加了输尿管损伤的机会。再有就是缝合盆腔腹膜时不慎将输尿管缝扎，本组有2例。2.2　输尿管损伤的诊断　由于输尿管损伤发生类型不同，因此，术后出现的临床症状也不同。①输尿管完全离断损伤时，由于术后有尿液的渗漏，腹部可能出现肿块或尿液性腹膜炎，甚至手术创口或阴道有尿液渗出，一般比较容易考虑到输尿管损伤。如腹腔穿刺抽得尿液，即可做出输尿管离断损伤的诊断。而腹部肿块需与炎症、血肿等鉴别，肿块可随尿液不断漏出而增大，且有疼痛、发热。如合并感染，高热可持续不退，做肿块穿刺可抽得尿液。静脉肾盂造影可见输尿管阴影在肿块处中断，肿块为造影剂充盈，即可明确诊断。②输尿管误扎的病例，往往有术后持续高热，损伤侧输尿管由于肾积水的加剧，腹部出现肿块，肾区叩痛，静脉肾盂造影时造影剂在结扎处中断；逆行肾盂造影时，输尿管导管插至结扎处受阻。③晚期发现的输尿管损伤，应有妇科手术史，且术后曾出现不明原因体温升高，输尿管损伤侧腹痛，体检时腹部有肿块，经静脉肾盂造影显示一侧肾无功能。B超检查患肾皮质菲薄、重度积水，输尿管近端扩张，同时可排除其他输尿管梗阻的原因；逆行插管受阻，即能明确是输尿管损伤。再详细补充几句：为防止在妇科手术中损伤输尿管，对以下各点应予注意：1）熟悉盆腔解剖，操作中要辨清生殖器官、泌尿器官与病变的关系，尤以恶性肿瘤侵润、炎症粘连，必须先行分离，力求看清解剖关系后再施行手术。2）妇科手术时，Novak指出要注意输尿管有5个危险点：a.输尿管跨过髂血管处；b卵巢窝处.c.子宫动脉穿过阔韧带处；d.子宫动脉与输尿管交叉处；e.输尿管壁间段。3）重视手术操作，在处理子宫阴道瘘修补术等。也易发生输尿管损伤。术时游离输尿管过长，破坏其血运；或因滞产输尿管长时受压，也可导致输尿管缺血坏死，术后发生尿瘘。偶有在行输卵管结扎术时误将输尿管结扎者，也有行人工流产时刮破子宫后又将输尿管损伤者，应引起注意。

具体子宫全切时易损伤输尿管的部位：1.处理骨盘漏斗韧带时：输尿管在骨盆入口处横跨骼内、外动脉分叉处，即骨盆漏斗韧带侧后4－6cm。当附件有炎症使输尿管与骨盆漏斗韧带外侧粘连，在未分离好粘连，骨盆漏斗韧带未完全展开时，有可能将输尿管一并钳夹、切断与缝扎，或缝结扎漏斗韧带部位较高时发生。2.处理宫骶韧带时：输尿管在宫骶韧带外侧走行，当宫骶韧带附近粘连较重，宫骶韧带外侧窝未充分推离，又未能直视下剪开该处后腹膜可损伤输尿管，或钳夹宫骶韧带偏低时发生。3.处理血管及宫颈主韧带时：是最常发生的部位。这是因为输尿管与子宫血管两者的解剖关系密切。输尿管在进入膀胱走行过程中，平行宫颈约8－12cm，子宫动脉在宫颈附近距阴道侧穹隆1.5cm处向前上方横跨输尿管。所以在处理子宫血管发生血管漏扎或滑脱出血时，止血心切而盲目用止血钳在深部组织钳夹止血时，易误伤输尿管。或宫颈炎宫颈肥大、宫颈增粗时，输尿管可接近宫颈侧边缘，因宫颈外侧间隙小而易误伤输尿管。在施行一次性钳夹子宫血管与宫颈主韧带时，因距宫颈侧旁相对距离宽，距输尿管近，也可损伤。4.缝合阴道两侧角处及结扎膀胱子宫韧带时：由于输尿管距阴道侧穹隆1.5cm，在宫颈肥大时，分离膀胱宫颈两侧角处膀胱推离不充分，阴道断端两侧角输尿管很近容易损伤。另在分离过程中，宫颈旁阴道静脉出血、膀胱宫颈韧带出血而钳夹此韧带时可能损伤。5.缝合后腹膜时：输尿管紧贴后腹膜，在缝合后腹膜时有可能被卷缝入而损伤。

补充：输尿管端端吻合术

（1）清创：找到输尿管的损伤部位后，首先要进行清创，去除失活的组织。如为后期修复，要仔细地在泛的摊痕组织中解剖出输尿管的损伤处或其两断端，清创时并将周围的疾痕组织切除，以免影响愈合。

　　（2）游离输尿管：不宜过长，能达到吻合无张力为适度，并尽量保护输尿管路，以防损伤输尿管的血运，若创缘有出血即表示断端血运良好。

　　（3）吻合方法：在吻合时，对输尿管断端要避免钳夹，以免降低局部组织活力，影响吻合口的愈合。至于吻合方式有多种类型。SChopf（1886）首先应用的输尿管端端环形吻合法，因口径较小，术后纤维组织增生后，很易导致吻合口狭窄，以尽可能不用为好。

　　目前一般应用的方法有：

　　①斜形吻口，将输尿管断端按45”角修剪，其斜面长度近1厘米，使之成为椭圆形口径，吻合后效果良好。

　　②匙形吻合：HAMM（1949）提出匙形吻合，是一种更长的椭圆形吻合线，更扩大了吻合口径，效果良好。方法是在输尿管游离后，在损伤的上下两端健康的管壁上剪成对应的斜面。再在斜面上各做一对应的纵形切口，长约ICM，端输尿管瓣中央处和另一端纵切口的顶端缝合在一起，使两断端34针间断缝合.使管段全层连接。