输尿管损伤

【诊断】腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时应时时警惕有输尿管损伤之可能手术时缝扎切断管状组织时当应虑有输尿管可能手术时发现创口内断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂观察创口内有无蓝色液体积聚由此可以早发现输尿管损伤外伤或术后常因尿外渗无尿等情况时才虑到此诊断但需与肾膀胱损伤相鉴别肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断

上段输尿管损伤可经腰切口探查中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查探查时应注意中下段输尿管常与腹膜一起被推向前方使寻找发困难

（一）输尿管外伤时伴有其它脏器的严重损伤病情危重，应首先抢救病人命外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。

（二）逆行插管引起的输尿管损伤一般太严重，可以保守治疗。但发尿外渗感染或裂口较者仍应尽早手术。在施行套石时应使用暴力，套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发困难。

（三）手术时发输尿管损伤，应及时修复。有钳夹误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用粘膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。输尿管缺损段较长，吻合有困难时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰肌悬吊术减少张力或利用管状膀胱瓣输尿管成形术可代替缺损的下输尿管达盆腔边缘（图1）。游离伤侧肾脏，牵引其向下，也可达到一定减张的效果。长段输尿管缺损时，可虑自体肾移植到髂窝（图2）。无明显感染，一般需保留支架，需保留支架时最好能放置双丁形内支架管（图3）。在导管的膀胱内一端缝扎一丝线，在病人排尿时，该缝线随尿流可冲出尿道。2周后牵拉丝线，拔除导管。丝线能冲出尿道外口，可经膀胱镜用异物钳取出。输尿管与膀胱作吻合，则应保留导尿管至少1周。手术野必须彻底引流，以硅胶负压球引流最宜。在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后病人常无再次手术的条件而漏尿又常发在术后10天左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复的失败机会较。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。有报告结扎输尿管后40～50天，手术解除梗阻仍使伤肾功能恢复的病例，故即使发现较晚，仍应积极拯救伤肾功能。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。

图1下段输尿管损伤缺损时用膀胱瓣成形术修复示⑴～⑺手术步骤

图2段输尿管缺损时行自体移植术修复

图3双丁内支架导管的应用

（二）器械损伤见于输尿管逆行插管输尿管肾盂镜或腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。有过结石创伤或感染性炎症的输尿管，因壁层溃疡或组织脆弱较易遭受损伤。正常输尿管轻度损伤时多产永久性的损害，仅在严重损伤时可致输尿管狭窄。

（三）手术损伤多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，子宫切除直肠癌根治性切除术时。损伤可为结扎钳夹切开切断部分截除或损害输尿管血供而致管壁坏死。术时一定被发现。直到术后出现漏尿或无尿（双侧损伤）时才被发现。手术损伤多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，易辨清输尿管位置。

（四）放射性损伤宫颈癌放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿出血坏死形成尿瘘或纤维疤痕组织形成，引起输尿管梗阻。

（一）输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。