女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范作者：戴钟英文章来源：CHKD点击数：更新时间：2005-5-1916:51:05女性输尿管损伤的原因、诊断、处理及其技术防范戴钟英（上海第六人民医院,上海200233） 中图分类号:Ｒ693+．5 文献标识码:Ｂ 输尿管是泌尿系统的一对重要器官,左右各一,肾脏排出的尿液通过输尿管送入膀胱,因此其重要作用自不待言。女性输尿管的行程与女性生殖器官有着密切的关系,特别是在解剖上紧紧相邻。由于生殖器官的疾病,输尿管可受到紧密粘连、移位甚至被浸蚀。因此,盆腔手术,特别是复杂、困难的手术,损伤输尿管的可能性是存在的,因此,输尿管的损伤成为妇产科手术的重要并发症。这种并发症一旦发生,病人将蒙受极大的痛苦和损失,并因此很有可能导致医疗纠纷的发生。本文介绍有关女性输尿管损伤的原因、诊断、处理和技术防范知识,旨在引起妇产科医生的重视。使输尿管损伤减小到最低限度。1 正常女性输尿管的解剖及行程输尿管是一对由平滑肌、粘膜及外层包以疏松结缔组织的外膜形成的长管状组织,女性输尿管全长约25～28ｃｍ,左侧比右侧短1ｃｍ,平均为26ｃｍ,直径约为0．8～1ｃｍ;上端与肾盂相接,从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前缘向下进入盆腔,然后沿盆壁越过髂总血管分叉前面继续前伸至盆腔深部,在相当于子宫颈部位的宫颈外2ｃｍ处穿过子宫动脉下缘在阴道侧穹隆上方向内侧接近膀胱,并在膀胱子宫颈韧带前后叶所形成的隧道中经过,然后进入膀胱壁,在膀胱壁内斜行1．5～2ｃｍ,开口于膀胱三角区的外侧角。根据以上解剖阐述,输尿管之行程均在腹膜后,可分为三段,即腹腔段、盆腔段及膀胱段。输尿管的肌层由顺时钟及逆时钟两种不同方向盘旋的束状平滑肌组成,其蠕动自上而下,将管腔内的尿液自肾脏送入膀胱;输尿管腔有三个狭窄部,即肾盂与输尿管交接处、跨越髂总血管分叉处及输尿管与膀胱交接处,这些区域的输尿管管径为1～3ｍｍ不等,以输尿管进入膀胱交界处最狭窄,仅1～2ｍｍ,可能与防止膀胱内压增高时尿液返流有关。输尿管血供来源广泛而丰富,上段系由肾动脉分支供应,中段由腹主动脉、髂总动脉及卵巢动脉供应,下段则来自子宫动脉及膀胱上动脉的供应。2 输尿管损伤的发生率输尿管手术损伤率各个文献报道不同,大多与时代不同及所开展的手术种类不同有关,与手术者的经验亦有较大关系。输尿管手术时如有一侧被完全结扎,手术后无任何症状时可以不被发现。早在上个世纪60年代初期即有报道对无症状的100例阴式全子宫切除术后的患者作膀胱镜检查时,用靛胭脂静脉注射10分钟后一侧输尿管无有色尿喷射,即作膀胱镜输尿管导管插管在3～4ｃｍ处受阻者就有3例,因此临床上输尿管损伤率仅能代表在手术中证实及手术后因漏尿等确诊有输尿管损伤的发生率;无症状的输尿管完全被结扎者无法包括在内。但子宫颈癌根治手术则完全不同,国外ＫｉｎｇＣｏｕｎｔｙＨｏｓｐｉｔａｌＤｏｗｎｓｔａｔｅＭｅｄｉｃａｌＣｅｎｔｅｒ的报道:1969年尿瘘发生率为9.7%,1969年以后为1.4%[1]。重庆医科大学第一及第二附属医院（1983）[2]自1957年6月至1981年7月共行全子宫切除术4276例,广泛性子宫切除术687例及尿瘘修补术363例共5326例,共发生输尿管瘘20例,损伤率为0．38%,上述三种手术输尿管损伤发生率各为0．14%、1．46%、1．10%,而广泛性子宫切除术的输尿管损伤都发生在手术开展初期,后10年未再发生。Ｇｉｌｍｏａｒ[3]综合自1966～1998年22篇关于妇科手术下尿路损伤的报道,输尿管损伤率在0～1．46%之间,平均为0．16%。Ｌａｍ・65・实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003ＪａｎｕａｒｙＶｏｌ.19,Ｎｏ.1ｂａｕｄｉｅ等（2000）[4]报道,1991年3月至1998年4月1604例良性疾病的子宫切除术中输尿管损伤1例,损伤率已降至0．06%。最近协和医院（2002）[5]报道,1990～2001年中12849例妇科手术中输尿管损伤11例,损伤率已仅0．09%;Ｃａｒｌｅｙ等（2002）[6]1993～1997年腹部、阴道及因产科指征所作的全子宫切除中输尿管损伤率各为0．38%、0%及1．71%。但是非洲的输尿管损伤率仍高,Ｄａｏ等[7]（2001）报道141例子宫切除术即损伤1例,损伤率为0．7%。上个世纪90年代以来,腹腔镜手术有明显增加趋势,其输尿管损伤率似亦有增加。ＭａｃＣｏｒｄｉｃｋ等[8]（1999）报道,1992～1996年523例腹腔镜妇科较大手术中有1例输尿管损伤,损伤率为0．19%．Ｒａｒｋ等（2002）[9]报道,52例Ｉｂ1期宫颈癌以腹腔镜作根治术ＬＡＶＨ子宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术有2例输尿管损伤,损伤率为3．8%。3 输尿管损伤的原因妇产科输尿管损伤一般都发生在盆腔段及膀胱段,其原因分别叙述如下。3．1 手术损伤3．1．1 输尿管局部位置移位 子宫颈部肌瘤和子宫粘膜下肌瘤落入宫颈或肌瘤已落入阴道但宫颈管内仍有粗大的肌瘤蒂以致颈管明显增粗于手术时易损伤输尿管,较大而粘连明显的卵巢子宫内膜异位囊肿使输尿管位置改变并紧密粘连其上,手术剥离囊肿时可能误伤输尿管。剥除位于腹腔及盆腔交界处的腹膜后肿瘤时未分辨清输尿管或血管而误伤输尿管。3．1．2 手术中出血处理不当 盆腔手术发生出血时,经验不丰富的术者常盲目钳夹及大块缝扎出血部位以致输尿管受损,如卵巢癌或子宫颈癌手术时宫颈旁静脉丛出血或盆底静脉丛出血时,视野不清,盲目止血而损伤输尿管。剖宫产下段横切口撕裂大出血时为止血而盲目大块钳夹结扎也是损伤输尿管的原因之一。3．1．3 手术中操作不当 例如,在骨盆入口处高位结扎卵巢动、静脉时未注意将输尿管游离而误伤输尿管,又如在盆腔游离子宫动脉时钳夹过多而损伤输尿管,在打开隧道时因缝合过深将输尿管壁部分肌层缝合在内,使输尿管部分坏死而漏尿。3．1．4 少见的原因 膀胱阴道瘘,输尿管开口恰恰位于瘘的边缘,在修补时因辨别不清而缝合了部分输尿管,术后发生漏尿而导致手术失败,重庆医科大学附属第一、二院[3]363例尿瘘中有3例手术后漏尿与缝合了部分输尿管有关。3．2 放射性损伤 子宫颈癌术前放射性治疗后再作根治手术,手术中盆腔段输尿管游离过长,由于放射使血管部分闭塞,游离过长的输尿管更可因缺血性坏死而发生漏尿,这种漏尿当然非当时发生,往往在术后20天或以后发生尿液外渗[2]。3．3 药物性损伤 上个世纪50年代末期曾有以硬化剂或酒精注射治疗子宫脱垂,注射点在脱垂的子宫颈两侧,结果发生膀胱阴道瘘,尤有甚者,可发生输尿管阴道瘘,笔者曾在四川农村发现1例年逾六旬的子宫脱垂患者,在当地公社卫生院因注射酒精而发生输尿管瘘并发上段输尿管扩张及肾盂积水,发现时已出现
尿毒症,最终因尿毒症而死亡。3．4 其他 热力灼伤可导致输尿管损伤,如射频治疗子宫肌瘤时误灼伤输尿管或腹腔镜电灼子宫内膜异位病灶时亦可误灼输尿管而漏尿。4 输尿管损伤的分类输尿管损伤的分类有多种,但大同小异,根据各家的意见,可综合为以下的分类法:4．1 在包膜外将整个输尿管结扎,甚至切断。如不及时发现处理,将造成上段输尿管积水、肾盂积水,终至肾功能丧失。4．2 穿过包膜及输尿管肌层将输尿管腔结扎。结果同上,但亦有可能因结扎部的肌层坏死而发生输尿管瘘。4．3 缝针贯穿包膜、肌层及输尿管腔缝扎,结果造成输尿管瘘,尿液外渗,因结扎部成角及狭窄,致使上段输尿管扩张。4．4 缝针穿过包膜及肌层,但未损及输尿管腔,其结果与缝到的肌层的深浅有关,缝得较深仍有可能造成输尿管瘘或局部狭窄及成角和上段输尿管扩张。4．5 缝针缝住了包膜,可能导致输尿管成角及狭窄,发生上段输尿管扩张。5 输尿管损伤的临床症状和诊断对输尿管损伤的诊断在于提高警惕,难度大的盆腔手术,在术毕时要注意检查是否有输尿管损伤,因诊断一旦延误,有可能使损伤侧的肾功能受损甚至丧失,酿成严重后果。5．1 症状及体征 如单侧输尿管完全被结扎,可能有腰胀,亦可能无症状,若双侧被结扎,则表现为无尿。若有尿液外渗,就常伴有发热及腹痛,因尿液外渗经常发生于腹膜外,除发热外体征不很明显,但亦有少数患者尿液渗入腹腔,则可发生尿液外渗性腹膜炎,有
腹水,且腹痛明显。漏尿常为输尿管损伤第一个比较确定的临床表现,若为全子宫切除术,一般表现为阴道残端漏尿。笔者曾遇1例因子宫粘膜下肌瘤行子宫切除术后第3天查房时揭开被子闻到尿味,虽未见尿液排出,但见患者的外阴略为潮湿;当即将患者送入检查室,用阴道扩张器扩张阴道后,静等20分钟,见阴道顶部积存液体3～4ｍｌ,疑为输尿管阴道瘘,当即作膀胱镜检查发现左侧输尿管插管于导管进入3+ｃｍ处受阻,证实为输尿管损伤,当即手术而治愈。若为剖宫产,则可从宫颈部漏尿,笔者曾在外院会诊一患者剖宫产时出血多,术后2周阴道有液体流出,检查时见有液体自宫颈口流出,患者可以自己解尿,而用靛胭脂静脉注射后10余分钟可见淡蓝色液体自宫颈口流出,经膀胱镜检查输尿管导管插管证实为左侧输尿管4ｃｍ处受阻,为输尿管宫颈瘘。手术后漏尿发生的时间不定,早的在手术后数小时,通常为4～5天至2周,晚至3周以后,甚至最迟达2个月者,这种情况多为放射后行广泛性手术者。5．2 诊断 阴道及宫颈漏尿提示发生泌
尿道损伤,进一步要作的工作是了解尿液的来源及损伤的确切部位。5．2．1 病史 过去做过什么手术,术前的治疗情况如何,术中有无出血或其他意外,何时漏尿,除漏尿外是否有自主排尿,若有漏尿并同时又能自主排尿,则可能为膀胱无损伤而有一侧输尿管损伤。5．2．2 辅助诊断5．2．2．1 膀胱注射美蓝溶液 膀胱内注入美蓝溶液后阴道内无美蓝液体出现,表明膀胱无损伤。5．2．2．2 静脉注射靛胭脂 若已证实膀胱无损伤,静脉内注射靛胭脂于10～20分钟后阴道内可见蓝色液体,提示有输尿管阴道瘘。・75・实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003ＪａｎｕａｒｙＶｏｌ.19,Ｎｏ.15．2．2．3 Ｂ超 几乎所有的输尿管损伤都伴有
输尿管狭窄,因此均会伴发上段输尿管扩张及肾盂积水。Ｂ超检查若发现一侧肾盂积水或输尿管积水即提示该侧有输尿管损伤的可能性,所以Ｂ超是一项十分有效的检测方法。5．2．2．4 膀胱镜检查 对高度怀疑输尿管损伤者应作膀胱镜检及输尿管导管插管检查,如导管上行受阻,提示该局部有梗阻,为损伤之部位。此法在手术中亦可施行,若有输尿管损伤可立即修补。5．2．2．5 静脉肾盂造影 静脉注射60%泛影葡胺观察健侧及损伤侧肾盂及输尿管造影情况及显影时间,可以了解肾功能受损情况。6 处理经治医生在治疗过程中或手术中、手术后,一旦发现输尿管损伤,应及时采取措施,必要时请泌尿外科医生会诊,协助处理,以减轻和防止损害扩大。6．1 处理原则6．1．1 首先了解肾功能情况,对受损侧肾功能已完全丧失或极度受损并有漏尿者则作肾切除术,如无意中发现以前手术中可能损伤一侧输尿管而肾盂明显积水,肾功能已完全丧失而无症状者可以保守观察,不需处理。6．1．2 肾功能尚好者,尽快手术以解除漏尿症状,时间的拖延,可使肾功能恶化。6．1．3 再次手术前应尽可能明确损伤部位。6．2 具体方法6．2．1 在骨盆入口处及游离盆腔段 输尿管被夹者,凡钳夹过紧,包膜下出血、组织损伤明显,因考虑日后可能狭窄及坏死漏尿,可切除受损段;因其范围短,输尿管有足够长度可作吻合,一般以斜形切除后端端吻合,可防止日后的狭窄。但如输尿管系轻夹伤,术毕时观察无大变化,为小心起见,可以考虑在输尿管内留置支架,协助恢复。6．2．2 如损伤部位已近膀胱入口处,输尿管有足够长度,可在紧靠损伤处之上缘切断输尿管,然后行输尿管膀胱吻合术,术中安放双“Ｊ”型输尿管导管,并于术后14天左右,通过膀胱镜取出导管。6．2．3 如输尿管损伤在盆腔段,离膀胱之距离较长,其损伤部分难以与膀胱连接,可以作管状膀胱瓣输尿管吻合术（Ｂｏａｒｉ手术）,膀胱瓣的基底部平均宽1．5～2ｃｍ,较膀胱瓣稍宽,膀胱瓣的长度应根据输尿管近端残端长度而定,膀胱皮瓣先围绕输尿管导管缝成管状,与输尿管残端吻合。安放双“Ｊ”型输尿管导管,并于术后14天左右,通过膀胱镜取出导管。如损伤复杂,可取其他方法,此处不赘述。7． 输尿管损伤的技术防范要点绝大多数的输尿管损伤在技术上是可以防范的,如果手术者熟悉输尿管的解剖位置及容易发生损伤的部位,并充分掌握所施行手术的技术操作要点,术中能细心分离粘连,操作谨慎,则损伤是可以避免的,损伤常发生在新老医生交替之际,因此,带会一个妇产科医生正确施行妇产科手术,熟悉输尿管的行程,在术中正确掌握处理输尿管的有关技巧是极其重要的。7．1 熟悉容易发生输尿管损伤的部位,即输尿管跨越髂血管处、输尿管与子宫动脉交叉处、输尿管进入隧道及膀胱处。7．2 输尿管行程中特别是与子宫动静脉交叉处及盆底静脉丛的术中出血,止血时要谨慎,一般先纱布加压止血,时间宜稍长,如为静脉丛出血,加压10分钟后一般多能自止,如仍有活跃性出血,先纱布压迫止血,然后边抽去纱布边用吸引器吸血,看清出血点,再用止血钳止血,切勿盲目钳夹止血[2]。7．3 与盆壁有紧密粘连的子宫内膜异位、生殖器结核以及较大的炎性囊肿有可能使输尿管移位或与肿块壁粘连。此时,首先应恢复子宫及两侧附件的解剖位置,然后手术。对输尿管的辨认应根据其有蠕动能力的特点与周围组织相区别,手术时应谨慎、小心。7．4 对子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应先挖出肌瘤再作全子宫切除术。对嵌顿于子宫颈管内的粘膜下肌瘤应切开子宫峡部,切断肌瘤蒂,将肌瘤送向阴道较低部,缝合切开部再作子宫切除术[2]。7．5 作阴道全子宫切除时,应充分分离膀胱腹膜返折,切断主韧带时应紧靠宫颈组织。7．6 作广泛性子宫切除时,游离下段输尿管4ｃｍ即足;无需游离过多,以免破坏输尿管血供。7．7 应该养成对难度大的妇科手术后,检查两侧上段输尿管是否增粗及蠕动情况的习惯,如有怀疑,立即进一步探索,经膀胱镜输尿管导管插管或腹腔段输尿管作纵形小切口,插入输尿管后证实有输尿管损伤,即在手术中作出处理。7．8 对术前估计手术难度较大的妇科手术是否术前作输尿管插管以增加手术中的安全性有不同看法,对于手术相当熟练的医生,有人认为不必要作术前插管,但是仍然有很多学者如Ｑｕｉｎｌａｎ等认为,术前置入输尿管插管有助于在术中辨认输尿管,以预防损伤的发生,不少泌尿外科学者对此也持相同意见。参考文献1 胡信德主编．女性尿瘘手术学．第1版．北京:人民卫生出版社,1980,15．2 卞度宏,戴钟英．妇科手术输尿管损伤分析．重庆医药,1983,（2）:5～7．3 ＧｉｌｍｏｕｒＤＴ,ＤｗｙｅｒＰＬ,ＣａｒｅｙＭＰ,Ｌｏｗｅｒｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｉｔｓｄｅｔｅｃｔｉｏｎｂｙｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｙｓｔｏｓｃｏｐｙ.ＯｂｓｔｃｔＧｙｎｅｃｏｌ1999,94（5ｐｔ2）:833～839.4 ＬａｍｂａｕｄｉｅＥ,ＢｏｕｋｅｒｒｏｕＭ,ＣｏｓｓｏｎＭｅｔａｌ.Ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙｆｏｒｂｅｎｉｇｎｌｅｓｉｏｎｓ:ｐｅｒｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓＡｎｎＣｈｉｒ,2000,125:340～345.5 彭 萍,沈 铿,郎景和,等．妇科手术泌尿系统损伤42例临床分析．中华妇产科杂志,2002,37:595～597.6 ＣａｒｌｅｙＭＥ,ＭｃＩｎｔｉｒｅＤ,ＣａｒｌｅｙＪＭｅｔａｌ.Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ,ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙｏｆｕｎｉｎｔｅｎｄｅｄｂｌａｄｄｅｒｏｒｕｒｅｔｅｒｉｎｊｕｒｙｄｕｒｉｎｇｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙＩｎｔＶｒｏｇｎｅｃｏｌＪＰｅｌｖｉｃＦｌｏｏｒＤｙｓｆｕｎｃｔ,2002,13:18～21.7 ＤａｏＢ,ＴｏｕｒｅＢ,ＳａｎｏＤ,ｅｔａｌ.Ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｉｅｓｉｎｔｒｏｐｉｃａｌｚｏｎｅｓ:ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｏｎｅａｆｒｉｃａｎｍａｔｅｒｎａｌｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅ.141ｃａｅｅｓｉｎＢｕｒｋｉｎａＦａｓｏ.ＴｕｎｉｓＭｅｄ,2001,79:47～50.8 ＭａｃＣｏｒｄｉｃｋＣ,ＬｅｃｕｒｕＦ,ＲｉｚｋＥ,ｅｔａｌ.Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙｉｎｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｒｇｅｒｙ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒｓｔｕｄｙＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ.1999,13:57～61.9 ＰａｒｋＣＴ,ＬｉｍＫＴ,ＣｈｕｎｇＨＷ,ｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｖａｇｉｎａｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙｗｉｔｈｐｅｌｖｉｃａｎｄ/ｏｒｐａｒａａｏｒｔｉｃｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｔｏｍｙ.ＪＡｍＡｓｓｏｃＧｙｎｅｃｏｌＬａｐａｒｏｓｃ2002,9:49～53.（收稿日期:20030110）・85・实用妇产科杂志2003年1月第19卷第1期 ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ2003ＪａｎｕａｒｙＶｏｌ.19,Ｎｏ.1
