医学论文,伽玛刀在松果体区肿瘤治疗中的应用

伽玛刀在松果体区肿瘤治疗中的应用

中国神经精神疾病杂志1999年第1期第0卷论著与学术交流

作者：侯永宏　仇　斌　唐建兵　马志明　刘运生

单位：湖南医科大学附属湘雅医院神经外科（410008）

　　关键词：伽玛刀；松果体区肿瘤

　　【摘要】　目的　探讨伽玛刀对松果体区肿瘤治疗的有效性。方法　25例共31个病灶，治疗前肿瘤平均体积为5.4cm3（0.092～29.3cm3）；KPS平均为79.23分（50～100分）；射点数1～8个（平均4.2个）；周边剂量10～22.5Gy（平均14.86Gy）；周边剂量曲线30%～90%（平均43.9%）；中心剂量14.44～56.25Gy（平均36.18Gy）。结果　19个月内有14例获得随访，平均随访期为5.5个月，治疗后平均肿瘤体积缩小至4.4cm3（0～26.7cm3）。治疗后肿瘤体积缩小者临床症状有明显好转或改善，KPS平均为86.92分（50～100分）。结论　定位诊断明确的松果体区占位病变，如果其体积在伽玛刀治疗的允许范围内，首选伽玛刀治疗是明智的，可获得良好的预后。

　　立体定向放射外科技术尤其是伽玛刀的临床应用，为松果体区肿瘤的治疗提供了一种新的方法。我科自1995年9月以来使用伽玛刀治疗松果体区肿瘤25例，近期疗效满意。现报道如下。

　　1　资料

　　1.1　一般资料　本组25例，男17例，女8例，年龄12～66岁，平均32.6岁。临床表现有头痛16例，视力障碍6例，呕吐5例，Parinaud征3例，肢体活动及感觉障碍3例，多饮多尿3例，眼球运动障碍和走路不稳各1例，1例儿童患者表现为生长发育提前。Karnofsky计分（KPS）平均为79.23分（50～100分）。

　　1.2　影像学检查　治疗前磁共振（MR）检查发现25例患者共有31个病灶，主要位于松果体区，表现为边界清楚的病灶，T1W及T2W为等信号或信号强度不均，个别有囊性改变，增强后可呈均匀一致的强化或囊性区内实体部分的强化。多发者2例，病灶除位于松果体区外，另在鞍上池、顶叶和枕叶表面可见到类似病灶。除2例手术后病人的病理诊断为生殖细胞瘤外，其余患者因条件所限均未行病理检查，主要依据MR检查并结合病史、临床症状和体征来诊断。治疗前测量肿瘤平均体积为5.4cm3（0.092～29.3cm3），最大肿瘤直径为3.3cm。

　　1.3　伽玛刀治疗　本组采用LEKSELL-B型伽玛刀进行治疗，MR定位，共行28次治疗。每次治疗的射点数为1～8个，平均4.2个；周边剂量10～22.5Gy，平均14.86Gy；周边剂量曲线30%～90%，平均43.9%；中心剂量14.44～56.25Gy，平均36.18Gy。术后给予一般对症处理。有脑积水颅高压的患者，可根据其严重程度在治疗前或治疗后行脑室－腹腔分流以减轻颅高压症状，本组治疗前分流者5例，治疗后分流者4例。

　　2　结果

　　本组有14例在19个月内获得随访，平均随访期为5.5个月，其中13例行CT或MR复查。影像学复查发现有10例松果体区肿瘤体积缩小和鞍上或顶枕叶病灶消失；有3例肿瘤体积增大，但其中的2例肿瘤中心部分有低密度或低信号改变。这13例治疗后的平均肿瘤体积为4.4cm3（0～26.7cm3），肿瘤体积缩小者临床症状有明显好转或改善，KPS计分平均86.92分（50～100分）。无影像学复查的1例临床症状好转。行2～3次伽玛刀治疗者有3例，1例在首次治疗后3个月出现多尿症状，MR复查发现一新发的鞍上池病灶压迫垂体柄，而松果体区病灶体积未见明显缩小，给予再次治疗并全脑低剂量放疗，5个月后复查鞍上池病灶消失，松果体区病灶体积缩小，多尿症状消失。另1例首次治疗后逐渐出现一侧肢体无力，2个月后MR复查见肿瘤增大并向一侧丘脑生长，给予再次治疗后仍在随访中。第3例曾在外院行首次伽玛刀治疗，颅高压症状无好转，CT检查见肿瘤体积增大并脑室扩大，行脑室-腹腔分流后给予第2、3次伽玛刀治疗，第3次治疗后病情恶化，抢救无效死亡，死亡原因可能与肿瘤体积增大压迫脑干及分流管不通畅致颅高压有关。

　　3　讨论

　　由于周围解剖结构的复杂性，松果体区肿瘤的手术死亡率曾高达50%～70%，常规放疗曾是这一区域肿瘤的标准治疗方法［1～2］。70年代后，显微外科技术使松果体区肿瘤的全切除成为可能，死亡率和致残率明显下降。但因该区域病变组织学表现呈多样性，故在权衡活检、手术或放疗方面存在着不同的看法［3］。经活检证实为良性或有包膜的肿瘤（如脑膜瘤和某些畸胎瘤）可用显微外科手术的方法予以切除而毋须其他处理。而生殖细胞瘤对放射线高度敏感，用常规分次放疗可获得较好的效果［1］。普通放疗虽对某些肿瘤有一定的效果，但对多发的生殖细胞瘤或转移癌难以一次治疗，且易于造成正常脑组织的放射性损伤而导致严重的并发症。而伽玛刀在靶点以外形成的陡峭剂量梯度，计算机辅助剂量设计和调节矩阵大小可使病灶内的放射剂量分布更加均匀，对病灶周围组织损伤极少，明显改善疗效。Dempsey等［4］在9年间用伽玛刀治疗了32例松果体区肿瘤和血管畸形的病人，随访中仅1例隐匿型血管畸形病人行显微手术切除，其余患者均获得了良好的结果。Manera等［5］3年中治疗了11例患者，随访2～34个月后肿瘤均表现为消失或停止生长，仅有1例出现轻度的放射性反应，用激素治疗后症状消失。本组的治疗结果与上述报道基本一致。

　　本组病例因随访时间较短，其疗效尚待进一步总结。但是我们认为对于定位诊断明确的松果体区肿瘤，如果其体积在伽玛刀治疗的允许范围内（直径≤3cm），特别是有鞍上或颅内其他部位的转移灶时，首选伽玛刀治疗是明智的，这样可获得良好的预后。手术后残留和复发肿瘤也可用伽玛刀作补充治疗，生殖细胞瘤患者还应辅以全脑常规放疗。治疗时周边剂量曲线不宜低于50%，并尽可能地用小孔径准直器使周边剂量梯度更加陡峭。术前病灶活检对肿瘤定性和选择合适的周边剂量有指导性意义。本组治疗效果欠佳的病例可能与肿瘤的病理性质不明及周边剂量较小有关。

　　参考文献

　　1　JenkinRD,SimpsonWJK,KeenCW.Pinealandsuprasellargerminomas:resultsofradiationtreatment.JNeurosurg,1978,48（1）:99

　　2　JoomaR,KendallBE.Diagnosisandmanagementofpinealtumors.JNeurosurg,1983,58（5）:654