松果体瘤合并丙型病毒性肝炎1例

松果体肿瘤在临床上较为少见，松果体肿瘤合并丙型病毒性肝炎就更为罕见。当以呕吐、纳差等症状就诊的丙肝患者合并有松果体瘤时，不易引起消化科医生的重视而造成漏诊误诊。我们接诊了一例此类患者，现报告如下：患者男，17岁，因“恶心、呕吐、纳差1月余”于2009-02-01收治入院。患者入院1月前饮大量啤酒后出现恶心、非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，每日约2-3次，每次量约150ml，内不含胆汁，无酸臭味，恶心呕吐无明显时间规律，与进食无关，同时伴有食欲减退，无其他明显不适。在当地诊所间断口服中药治疗（具体不详）无效，病情渐加重，伴头晕、困乏无力，住当地医院查腹部B超未见明显异常，丙肝抗体阳性，肝功：ALT68U/L，按“胃炎”给予抑酸、补液、支持治疗仍无效。自发病以来，患者精神状态差，体力差，食欲食量差，嗜睡，一月来体重减轻约10公斤。入院查体：慢性病容，全身皮肤粘膜未发现黄染，右颌下可触及一枚约0.5*0.5cm大小肿大淋巴结，质软，活动，压痛阳性，其余浅表淋巴结未触及异常肿大，巩膜轻度黄染，颈软，无抵抗，心肺查体未见明显阳性体征，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，剑突下、脐周压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常规：WBC6.15*10E9/L，LYMPH%57.6%，RBC、HGB、MCV正常，PLT正常；大小便常规正常；肝功：ALT106U/L，AST227U/L，TP57.7g/L，ALB32.7g/L，TBIL28.8umol/L，DBIL15.5umol/L，ALP236U/L，GGT478U/L；肾功：Cr48umol/L，BUN3.5mmol/L；血糖正常；电解质：Na156.7mmol/L，Cl122.8mmol/L，Ca1.9mmol/L；血脂：CHO3.21mmol/L，TG1.3mmol/L；血清胆碱酯酶正常；血凝：PT、APTT、AT正常；血沉12mm/hr；C反应蛋白0.58mg/L；甲胎蛋白正常；甲肝抗体阴性；乙肝六项阴性；丙肝抗体阳性；丙肝病毒定量5.1*10E5拷贝/ml。心电图：STIIIIIavF下移0.1mV，TIIIIIavF双向；胸片：心肺膈未见异常；腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常；胃镜：食管裂孔疝滑动型，慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。考虑患者为丙型病毒性肝炎，肝炎活动期可出现纳差、恶心、呕吐等症状，故给予提高免疫力、护肝及加强营养支持等治疗，患者恶心、呕吐等症状曾一度减轻，24小时尿量约2200-3000ml，2009-02-10复查肝功：ALT44U/L，AST42U/L，丙肝病毒定量转阴。2009-02-13患者呕吐出现加重，于进食后1-2小时感恶心、呕吐，非喷射样，因多次复查血钠血氯均高，给予查肾上腺平扫未见异常，查皮质醇3.70ug/dl（4.2-22.3）；醛固酮（空腹卧位）140.5pg/ml（48.5-123.5），追问病史，患者近半年来全身皮肤逐渐变白，口渴、饮水量大，且偶有行走不稳、易向一侧倾倒等症状，请内分泌科会诊后考虑有松果体瘤的可能性，给予查头颅CT提示：松果体区占位，致幕上脑积水，多考虑松果体瘤，两侧脑室旁缺血性改变。至2009-03-18患者呕吐频繁，多于饮水、进食后出现，呈喷射状，每次量约100ml，感极度口渴，嗜睡，出现复视，无头痛、发热，无听力及视力障碍，无意识不清、肢体活动障碍，食欲精神差，大小便正常，请神经外科会诊后转科行脑室腹腔分流术，术后行伽马刀治疗。术后5个月随访，患者呕吐症状消失，但仍有口渴、多尿等症状。讨论松果体区的肿瘤少见，仅占成人脑组织肿瘤的0.4%-1%（欧美）、2.2%-8%（东亚）。这些肿瘤大致可分为三种组织学类型：生殖细胞肿瘤、实质细胞肿瘤及胶质细胞肿瘤。以前两种肿瘤多见，其中又以生殖细胞肿瘤常见。Nomura[1]报道的807例松果体区肿瘤中,70.3%为生殖细胞肿瘤,12.0%为松果体实质肿瘤,松果体瘤占7.8%,松果体母细胞瘤占4.2%。松果体区位于第三脑室后上方，松果体瘤容易压迫或阻塞大脑导水管上端，引起颅内压增高，以后出现四叠体受压症状和丘脑下部症[2]。松果体区肿瘤患者具有以下3种临床表现[3]:①颅内压增高症状:头痛、呕吐、视乳头水肿,小儿可表现为头颅增大及前囟张力增高,还可有视力减退、外展神经麻痹等。②邻近结构受压症状:Parinaud综合征,双侧耳鸣和听力减退,共济失调,尿崩、嗜睡和肥胖、肢体共济运动障碍等。③内分泌紊乱症状:性早熟,少数表现为性发育停止或不发育。本例患者因频繁呕吐入住我科，入院后查丙肝抗体阳性、病毒定量高，以丙型病毒性肝炎给予护肝等治疗曾一度好转，但患者再次出现呕吐加重，呈喷射样，说明患者的呕吐并非肝病或胃肠道疾患所致，头颅CT显示松果体占位，致幕上脑积水，其极有可能引起颅内压逐渐增高导致喷射性呕吐，同时患者伴有口渴、尿多、嗜睡、肢体共济运动障碍、复试及皮肤色素脱失等症状，可能为下丘脑-垂体功能紊乱引起的多饮多尿症状，脑积水或肿瘤挤压小脑引起的步态不稳，松果体瘤分泌褪黑素，其作用与脑垂体的黑色素细胞刺激素相反，引起患者的皮肤色素变浅。故请神经外科会诊后转科行脑室腹腔分流及伽马刀治疗。术后患者顽固性呕吐症状消失，但仍多饮多尿,可确定患者的症状系松果体瘤所致。呕吐的常见原因较多，对止吐、抑酸等对症治疗无效且症状逐渐加重，且伴有顽固性高钠高氯的患者，我们应该考虑到中枢性原因引起的呕吐，头颅CT或MRI可能有重要的提示作用。由于本例无意识障碍、定位体征等神经系统症状,给早期诊断带来一定困难。本例患者查丙肝抗体阳性，病毒定量高，以丙型病毒性肝炎治疗效果不佳，详细询问病史、体格检查及抓住化验检查中的细微提示后诊断为1.松果体瘤2.丙型病毒性肝炎。故消化科的医生对于呕吐待查的接诊需具有开阔的临床思维及细致的洞察力，以尽量避免误诊与漏诊的发生。