开放性骨折患者伤口感染的分析

开放性骨折常合并不同程度的软组织损伤,污染的创口,容易发生感染,延长治疗时间,影响肢体功能恢复,严重时可致肢体残废,甚至丧失生命。为了研究开放性骨折创口感染的细菌学特点和治疗方法,我们选择2007年1月～2009年4月收治的外伤开放性骨折患者62例并发感染且细菌培养阳性的病例,对创口进行细菌学分析。1资料与方法1.1临床资料　患者62例均属开放性骨折,其中男性36例,女性26例,年龄11～54岁,平均（28.3±3.8）岁。在所有开放性骨折中,前臂19例,上臂18例,掌指骨3例,小腿7例,大腿9例,内外踝6例。入院至受伤时间最短8h,最长20d;骨折部位均呈不同程度的软组织和骨缺损,感染创面1.5cm×3cm～10cm×20cm,其中10cm×20cm有27例,骨折端外露,脓性分泌物多,周围软组织红肿;由医生在严格无菌操作条件下,用无菌棉拭子收集创面脓液标本送检。送检时间伤后24h～20d;标本接种于血培养基,分离纯化后由全自动微生物鉴定仪鉴定菌种。药敏试验采用KirbyBauer琼脂扩散法,在MuellerHinton琼脂培养基上均匀涂抹细菌菌液后,贴上药敏纸片,经37℃恒温箱培养18～24h,测量抑菌环直径。1.2治疗方法　清创:使用0.5%碘伏、0.1%新洁尔灭、0.05%洗必泰等消毒剂,并按无菌生理盐水→0.5%碘伏→无菌生理盐水→0.1%新洁尔灭→无菌生理盐水→0.05%洗必泰→无菌生理盐水的顺序进行创面的刷洗、冲洗和浸泡。正确判断组织的损伤污染程度,按解剖层次由一点开始逐层修剪污染、无生机的组织。再用上述冲洗液反复冲洗。更换手套和手术器械后视具体情况进一步修剪和重建,酌情闭合伤口、清除创面;清创完毕后,取创缘标本做细菌培养和药敏试验;术后常规短期应用抗生素,并根据细菌培养和药敏试验结果加以调整。2结果检出细菌种类:铜绿假单胞菌最多（占53例）,其余依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、枯草杆菌、大肠埃希氏菌、不动杆菌、肠球菌,其它菌主要为类产碱假单胞菌、梭状芽胞杆菌、聚团肠杆菌。药敏试验的结果显示,万古霉素、泰能、林可霉素、丁胺卡那霉素、青霉素、环丙沙星、头孢唑啉、氨苄青霉素对几种主要致病菌具有不同的敏感性。治疗时间最长113d,最短32d,平均66d。62例病人随访50例,随访以病人到门诊复查为主,随访时间为术后6个月～3年,骨折正常愈合45例,延迟愈合8例,骨不连及骨坏死5例;4例病人由于所植皮坏死,出现骨外露。3讨论开放骨折伤口感染的影响因素复杂:骨折固定不当,对骨折移位趋势缺乏有效控制等,可导致感染;止血不全、渗血血肿、未放置引流物或引流物放置不当,使创口遗留死腔,亦可造成感染;术后管理不当、渗出较多时未能及时更换敷料,伤口肿胀积血积液较多,伤口有线周反应及有皮肤坏死的趋势时,未能及时采取措施,也是致使感染率高的原因。开放骨折一旦发生伤口感染,特别是创伤性骨髓炎,治疗十分棘手,其预防要比治疗容易得多,临床工作中要尽可能降低伤口的感染率,重视预防感染的每一个环节。严格彻底的清创术是减少开放性骨折创面细菌种类及数量的有效措施,清创的主要目的是闭合伤口,使开放性骨折转化为闭合性骨折。尽早闭合伤口能降低开放性骨折的感染率,避免伤口深部组织脱水,为骨折愈合创造条件。一般认为,伤后6～8h,污染处细菌尚未侵入组织深部,未大量繁殖,这时清创易达到彻底,称之为清创的黄金时间,清创后可以一期缝合封闭伤口。创面较小,损伤不太严重,污染较轻,尤其是气温较低的冬季或春秋季,伤后24h以内者,只要进行正确有效的清创术,加之术后充分引流和应用大剂量抗生素,创面也可一期愈合。对于污染严重的伤口,超过24h（尤其是气温较高的季节）,虽然彻底清创困难,但仍应进行必要的清创。多数学者主张每隔48～72h反复多次扩创,以便对初次清创术中不易辨认而术后继续发生坏死的组织加以切除。切除最理想的是将创口第一、二区全层切除;若伤口较深,可将纱布填满伤口,皮肤缝合数针,在纱布周围切除一层组织,切除时不让纱布露出,这样可以达到彻底清创。但要注意避免损伤血管、神经等重要组织。创口不可能彻底全层切除者,特别是关节开放伤,可以先反复冲洗,减少污染后再切除。手术中要求严格无菌操作,彻底切除坏死组织。对于严重损伤的创面,一次性手术不可能完全切除坏死组织,需要在48～72h内反复多次清创。对于开放性骨折及早使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识,研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得的。早期使用抗生素3～5d为开放性骨折抗生素使用的原则。Lee等报道,清创前细菌培养因阳性率并不很高,不能判定术后是否发生伤口感染,不能确定术后细菌种类。清创后细菌培养结果则有较好的预测价值。为了预防医院感染,必须制订规章制度并监督执行,做好宣传教育工作,提高医务人员对医院感染的认识,尽力减少医院感染发生。综上所述,对于开放性骨折的患者,正确及时的诊断处理可以减少感染的发生,反复彻底的清创是预防感染的关键,及时的做细菌培养及药敏试验有助于临床合理准确的应用抗生素。