缩窄性心包炎手术的麻醉

　　慢性缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）多为结核性或化脓性感染所致的心包炎,心包脏层和壁层炎性渗出和增厚,两层粘连使心包腔闭塞,在心脏表面形成一层厚薄不均的硬壳,限制了心脏的舒张和收缩活动,以舒张受限为主,心肌纤维变性并引起一系列血液循环障碍.心包剥脱术可以将心脏"解放",是治疗本病的主要方法。　　这是我前两天做的一个麻醉，过程简单地讲一下：　　患者，女，17岁，患缩窄性心包炎3年，体检肝肋下4cm，双下肢水肿，腹胀，双肺呼吸音清，体重50kg，血压100/80mmHg，心率90bpm，x线片，心脏彩超证实缩窄性心包炎，提示左右心房大，心室相对缩小。左室收缩功能正常。术前外科大量利尿，2天前测钾钙稍偏低。　　诱导过程:入室常规开放静脉，动脉穿刺测血压120/70mmHg,心率92bpm。诱导开始快速滴注羟乙基淀粉，咪唑安定10mg稀释至20ml慢推，1.5mg时候患者平静入睡，然后慢推酚太尼0.3mg，血压缓慢降至105/60，心率85bpm，给仙林10mg，面罩加压给氧，插管前1分钟给利多卡因50mg，插管完毕血压108/62，心率82bpm，基本无变化。诱导共进胶体200ml。　　维持：穿刺中心静脉后测静脉血气，钠127mmol/L,钾2.84mmol/L,钙0.93mmol/L,其他值均在正常范围。遂配3%高钾60ml加镁1g按50ml/h速度泵注，胶体每500ml中加高钠5支+钙2支外周滴注。切皮追加酚太尼0.2mg,仙林4mg,咪唑安定2mg，以后每半个小时追加仙林2mg，每一个小时追加酚太尼0.05mg,咪唑安定2mg，血气每小时查一次，胸骨锯开给速尿20mg，2小时后再给20mg。常规监测静脉压，剥离上下腔心包前多巴胺2ug/kg.min，剥离后调整至6ug/kg.min。　　结果：整个术中非常平稳，血压维持在105-120/58-65mmHg，心率80bpm左右,SPO2100%，血钾从2.84逐渐升至3.05,钙维持在1.01mmol/L左右,钠由127mmol/L逐渐升至139mmol/L.剥离上下腔心包前共输胶体1100ml,此后至手术结束输300ml,手术持续3个半小时,尿量2500ml,未见心律失常.静脉压剥离上下腔心包前维持在15-11cmH2O,剥离后去头高脚低位,静脉压逐渐由11cmH2O降至5cmH2O。手术结束送回ICU血压,心率,电解质等均维持正常,当晚拔管,第二天上午顺利转出ICU。　　讨论:缩窄性心包炎患者对麻醉的耐受性极差，麻醉诱导极容易出现低血压甚至心跳骤停，而且心跳骤停后由于硬壳包裹心脏复苏极其困难，故对此类患者诱导一定要慎重，除肌松药物外均应稀释边观察边缓慢推注，一旦达到预期效果立即停止，不能平卧者可取半卧位。　　心包剥脱术中有可能发生严重大出血或冠脉损伤导致心跳骤停，必须严密观察，备好充足血源。我科就曾有一例捅破心脏导致大出血死亡。　　心脏“解放”后回心血量剧增，很容易发生急性心衰，在上下腔心包剥离前可以适当补液，剥离后应快速利尿，严格限制补液，病人取头高脚低位减少回心血量，同时加大多巴胺剂量，维持心肌收缩力。　　缩窄性心包炎患者舒张功能受限,依赖于较快心率维持一定的心输出量,但这种心率代偿往往不能起到明显效果,故术中特别是诱导时期发生严重低血压是很危险的.同时心率过快同样会导致心输出量下降,故而术中心率应该维持在80-120次/分。术前及术中往往大量利尿导致体内钾，镁，钠严重缺乏，加之术中心脏上直接操作极易发生心律失常，因此术中应注意补充电解质，定时检测血气。此例手术尽管术中利尿2500ml，电解质仍逐渐升至正常，术中血压亦维持平稳，是术中未出现严重心律失常的重要原因。　　总之，对缩窄性心包炎手术麻醉医生应该高度重视，诱导过程要平稳，防止严重低血压；及时纠正电解质紊乱严防恶性心律失常的发生；处理好术中利尿及容量问题，防止心包剥离后发生急性心衰；术中对大失血应做好充分准备。

1.缩窄性心包炎的麻醉处理，是麻醉中最困难的病例之一，也是引起【麻醉死亡台上】的主要病种之一。2.楼主很全面的病例介绍，提出处理的重点要则，非常宝贵的处理经验。谢谢！我深信，对年轻麻醉医师，肯定是一堂“麻醉处理必须密切联系病情”既实用又生动的教学，希望共享，得到钻研。3.缩窄性心包炎的病情严重程度各异，主要与病期长短、病情程度、病因不同，心功能减退和血流动力学干扰程度有关。所以，麻醉处理必须【紧密结合临床病情】来处理，必须从病理生理影响的角度着手，全面思考，个体差异化用药和输液，具有绝对头等重要的份量，绝对禁忌“用药刻板从事、一成不变”。否则，稍有不慎，就非常有可能病人会在“一针下去”后急骤猝死，回天无术。这种病人猝死手术台的历史，具有典型性，以往并非罕见。4.缩窄性心包炎的病源主要有二大类：因结核性疤痕引起的缩窄，是主要的常见病源，病期较长达几年十几年，故称“慢性缩窄性心包炎”，病人的心脏代偿功能已得到全面发挥，麻醉处理的风险和负担可以稍轻（我国因肺结核病的控制，近20余年来此类病例已显著减少）。因细菌性感染的化脓性心包炎，是最严重类型的缩窄性心包炎，发病急骤、病期较短，几个月内就可出现明显的心包缩窄征象，血流动力学影响急骤，心包增厚和心包粘连严重，手术分离相当困难，有突然戳破心脏的危险。对此类缩窄性心包炎病例的麻醉处理，更加需要高度警惕，骤变事件随时可能发生。5.缩窄的部位，对病人的整个预后，起着关键性作用。缩窄部位主要在左心室面及上下腔静脉周围者，血流动力学影响最为严重，常致术前的血压，低于正常（80-90mmHg），脉压窄小于20mmHg，心率100bpm左右，脉搏触诊如游丝，静脉压高度升高，全身浮肿，肝肿大，腹水，呼吸急促，不能平卧，少尿，饮食困难，生活完全不能自理。这是麻醉处理最最困难病例之一，恰当的处理需要有这方面经验丰富的麻醉医师来超渡，年轻医师或无这方面处理经历的医师，以当副麻最为恰当。麻醉处理，犹如“走钢丝”的譬喻，是最恰当不过的。6.有时，外科医师过度“松解”心包上的疤痕束缚，导致术后“心脏急性扩大”右心衰竭，无法代偿，也是术后主要致死原因。（经验谈）