慈溪市人民医院

其二者均为糖尿病急性并发症，均有胰岛素供应的不足，治疗有相似之处。但是由于病因的差异，治疗上又有很大的不同。1：补水方法酮症酸中毒多伴有恶心和呕吐。口服的方法效果不佳，而且痛苦。其昏迷多为一过性的，酸中毒好转后一般较快恢复。应用鼻饲多少有点不值得。最好的方法就是静脉补液。糖尿病高渗状态：多有原发性疾病。最常见的脑血管病。甚至发生于脑血管病脱水治疗中的疏忽。其昏迷时间长，原发病本身就要鼻饲。此时胃管补液安全，迅速，有效。应该是补液的主渠道。2：胰岛素应用急性期基本相同，恢复期酮症组改为皮下胰岛素就行了。高渗组由于原发病的预后不同治疗差异性较大。急性期：胰岛素0.1u/kg/h。但是我喜欢简化一些：5u/h，下降5mmol/h。（除外心衰及低体重者）下降小于2mmol/h。胰岛素加倍下降大于6mmol/h。胰岛素减量。血糖降至13.9mmol/l，胰岛素改为2-3u/h血糖降至8mol/l，胰岛素改为1u/h这样的治疗是不急，不慢，不麻烦。3：胰岛素注射方式静脉滴注：传统方法，简单，不需要特殊设备。优点：胰岛素起效快，停药作用消失快，容易调整用药。缺点：胰岛素注入剂量的稳定性差。同时有时与补液的需要有冲突。静脉微泵：剂量较精确，与补液没有冲突。缺点：笨重，不方便。胰岛素泵：优点：剂量准确，应用方便，调整灵活。缺点：费用较高。起效有延迟，停药有后效应。尤其重患，由于脱水，皮下吸收不稳定。对于重患，我推荐静脉微泵。4：补碱糖尿病酮症的酸中毒主要是体内的酮体蓄积。治疗的方法：补液促排。补胰岛素抑制酮体产生就可以了。但是对于重度酸中毒PH小于7.15。还是要用的。在补碱的问题上有一些争论。很多人由于酸中毒时组织中氧离曲线的变化，提出“宁酸勿碱”的口号。有时单纯看待血气的数值，而不去考虑患者的感受。我个人认为有些偏颇。首先：酮酸消耗大量碱。继发重度深大呼吸，患者不适明显，氧耗增加，精神紧张，应激升糖激素分泌增加。不利于酸碱失衡和高血糖的控制。其次：从平衡盐的理论上看，NS：GS：5%NaCO3为10：5：1单纯大量补充NS可以产生高氯性酸中毒。我们经常补液2000-4000ML。碱也应该给予200-400ML。在此我们可以看到，即使不是为了补碱，就是为了平衡进液的酸碱度，也应该适当应用NaCO3。合理的，少量的，间断的，缓慢的补充NaCO3。可以明显改善患者症状。加快恢复速度。同时可以减轻肾脏负担。至于补碱中的低钙，低钾，只要注意到，完全容易处理。5：生长抑素酮症酸中毒时除了胰岛素的缺乏以外，还应该有升糖激素的分泌亢进。大家可能都会感到重症糖尿病治疗初期效果往往不佳，以往常归结为胰岛素抵抗，其实应该是升糖激素的拮抗。生长抑素能够抑制大部分的激素水平。由于胰岛素绝对缺乏，此时的作用应该降糖为主。理论上可以加快酮症酸中毒的好转。可惜实际临床病例太少。我们有限的几个病例提示糖尿病患者应用生长抑素的同时，很少量的胰岛素可以较大幅度快速降糖。6：糖带胰岛素的问题教科书上提出，血糖13.9mmol/l。改为糖带胰岛素。我的心里一直有一个疑问？难道体内的糖就不是糖？无法帮助降酮体？体内血糖很高，无法代谢，却外源补充。说不过去！合理的说法：原有的编者，在治疗中由于没有有效的血糖测定，为了安全确定的一个值。其实我们原来的治疗中也确实有类似的安全风险。但是，现在的床边监测方便，准确，死抱着13.9mmol/l，应该是落后的了。关键是：胰岛素的应用时，你及你的病房可以接受的血糖安全控制点位。7：高渗时的补液有喊低渗的，有主张等渗的，其实大家注意到往往是血钠的浓度。而忽视了血糖对渗透压的影响。此时的主因是高血糖，高血钠不过是脱水后的血液浓缩而已。正常情况下，血糖对渗透压的影响可以忽略不记。但是糖尿病高渗时，情况变了。此时血糖可以是40-50mmol/l。较正常上升30-40mos/l。而血钠上升到155-165mmol/l，就很可怕了。不过对渗透压多贡献20-40mos/l。此时只要降血糖，渗透压就要下降。而血糖的降低是很容易的！胃肠道补液是一个经济安全的好通道。生理盐水就是相对的低渗糖带胰岛素中和的结果就是补低渗绝不需要去补0.45%氯化钠液。

以上是我个人的一些经验之谈，欢迎大家讨论。