胃十二指肠溃疡大出血的临床诊治

【中图分类号】R656.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）22-0138-01胃十二指肠溃疡大出血系指有明显出血症状的大出血，即表现为大量呕血或柏油样大便，血红蛋白值明显下降，以致发生循环动力学改变者。胃十二指肠溃疡大出血为上消化道大出血最常见的原因。约5%～10%的胃十二指肠溃疡大出血需要手术干预。1病因病理发生大出血的溃疡多位于胃小弯或十二指肠后壁，并以十二指肠后壁溃疡为多见。出血是因溃疡的侵蚀导致基底部血管破裂，大多数为中等动脉出血。胃小弯溃疡出血常来自胃右、左动脉的分支，而十二指肠后壁溃疡的出血，则多来自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支。血管的侧壁破裂较之断端出血不易自止。有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处凝血块形成，出血能自行停止，但约有30%病例可出现第2次大出血。2诊断2.1临床表现2.1.1症状（1）急性大呕血和（或）柏油样便是胃十二指肠溃疡大出血的主要症状，多数病人可仅有柏油样便；大量迅猛的十二指肠溃疡出血，黑便的色泽可较鲜红。可伴有乏力、心慌甚至晕厥等失血症状。（2）休克：当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。2.1.2体征腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。2.2实验室检查持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均呈进行性的下降趋势。2.3鉴别诊断无典型溃疡病史者，应与食管曲张静脉破裂所致的大出血、胃癌出血、应激性溃疡出血及急性胆道出血等鉴别。鉴别有困难时应尽力争取做急诊胃镜检查。详见上消化道大出血节。3治疗3.1非手术治疗3.1.1保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。为此，有必要用多达1000ml的10℃的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止，并将胃管调节至最佳引流位置。3.1.2可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素8～10mg、凝血酶2000～5000U、云南白药3g。视情况可在3～4小时后重复给予。3.1.3全身性用药除常规性止血药外，还可选用巴曲酶（立止血）、去氨加压素（弥凝）。3.1.4常规给予H2受体阻滞药，必要时可应用奥曲肽以减少内脏血流量及胃腺的分泌。3.1.5有条件及病人情况允许时，可考虑急诊胃镜止血。3.2手术治疗3.2.1手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，血压、脉搏及一般情况未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，应迅速手术。（3）不久以前曾发生过类似的大出血。（4）正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。（5）病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。3.2.2手术方式尽量采用包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其来源动脉（胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉等）。迷走神经切断加引流术（幽门成形或胄空肠吻合术）或迷走神经切断加胃窦切除术可按术者的经验选用，同样应注意对出血灶的贯穿缝扎。