先天性垂直距骨治疗

时间 : 2009-11-29 00:00:53 来源：www.120gubing.com

[摘要]

　　二、治疗;　　先天性垂直距骨的矫形治疗不仅困难，而且术后容易复发，但是轻柔的手法矫正后用石膏固定，则有助于牵拉皮肤、纤维组织结构、足和踝前方的肌腱等软组织的松弛。单纯保守疗法几乎很少能使距舟关节复

　　二、治疗

　　先天性垂直距骨的矫形治疗不仅困难，而且术后容易复发，但是轻柔的手法矫正后用石膏固定，则有助于牵拉皮肤、纤维组织结构、足和踝前方的肌腱等软组织的松弛。单纯保守疗法几乎很少能使距舟关节复位，所以常常需要切开复位。

　　真正的手术指征取决于儿童的年龄和畸形的严重程度，通常，1～4岁儿童最好采用切开复位，重新恢复距舟和距下关节的力线；3岁或3岁以上儿童，偶因严重的畸形，在切开复位的同时需将舟骨切除；4～8岁儿童可以采用切开复位、软组织松解和关节外的距下关节融合；12岁或12岁以上儿童，最好采用三关节固定，实现畸形的永久性矫正。

　　Kodros和Dias报告42只足，采用一次性手术，利用螺纹克氏针作为操纵杆使距骨复位到矫正的位置上，31足获得良好结果，11足中等结果。矫正的位置用螺纹克氏针经距舟关节和距下关节维持其稳定性。所报告的唯一并发症有3足轻度疼痛和1根针周表浅感染。在术后平均10年，10足需要进一步手术；其中6足为神经管缺陷。

　　对于轻度或中度畸形的年幼儿童，建议采用Kumar、Cowel和Ramsey手术；对于较大儿童更为严重或复发性畸形，Coleman等推荐切开复位及Grice关节外距下关节融合；对于较大儿童，采用三关节固定为更好的选择。

　　切开复位和恢复距舟关节、距下关节的力线

　　手术方法手术需要作3个切口，在足外侧作第1个切口，切口以距骨窦上方为中心或横环形切口切开复位和关节外距下关节融合术

　　Coleman等曾描述切开复位和关节外距下关节固定治疗较大儿童严重畸形足的经验。这种方法包括Kumar等手术和6-8周后的二期Grice-Green手术。Dennyson和Fulford用螺丝钉固定距跟关节而改良了这一手术方法。

　　手术方法26-18;在足的外侧、距下关节表面作一个短弧形切口，切开皮肤和软组织，显露覆盖距下关节的交叉韧带，将韧带沿纤维方向劈开，切除距骨窦内的脂肪组织和韧带，将趾短伸肌向远端翻转。此时可以辨认跟骨和距骨之间的关系以及确认畸形所发生的机制。将足置于跖屈的位置，再把足内翻到足以使跟骨完全置于的距骨下方，对于严重的长时期的畸形，可能需要切开距下关节的后关节囊或从跟骨前上关节面下方的外侧去除一小骨片。将一把骨刀或宽的骨膜剥离器插进距骨窦，锁住距下关节，以便估计植骨后的稳定性、植骨块的大小及合适位置。从距骨的下方及跟骨的上方切除一层薄的皮质骨作为移植骨床。

　　在胫骨近端干骺端的前内侧表面作一个直切口，切开骨膜后切取出一足够大的可分成两个移植骨块的骨块。作为切取胫骨的替代方法，除切取胫骨骨块外也可切取腓骨远端一短骨块或髂嵴骨块，用咬骨钳将两块骨块修剪，以便两块骨块可以嵌入距下关节受骨部位的松质骨内，以防止骨块向外侧移位。将足置于略为过度矫正的位置上，把骨块嵌在距骨窦内，再将足外翻使骨块锁在这一位置上。如果采用腓骨或髂嵴骨块，可以用一根无螺纹克氏针固定移植骨块并保持其位置约12周，或用Dennyson和Fulford所描述的方法，将螺丝钉从距骨颈的前方拧入跟骨内，实现坚强的内固定。此时根据需要可作跟腱延长，矫正跖屈畸形。应用长腿石膏于膝关节屈曲位、踝关节最大的背伸位和足处于矫正位上固定。

　　术后处理;用长腿石膏固定12周，此期间不允许负重。然后拔除克氏针，短腿行走石膏继续固定4周。

　　;三关节融合术

　　年长儿童未经矫形治疗的垂直距骨，当患儿出现疼痛或穿鞋困难时，可采用三关节融合。三关节融合需要作内侧和外侧切口，并需要适当的截骨，以便使足置于跖行的位置上。手术方法与矫正严重的跗骨桥畸形所采用的方法相似。