PBL病例讨论

（Problem-basedlearning）

每一个成功者都有一个开始。

勇于开始，才能找到成功的路。

肖俊杰（主持人）

时间：2005年12月1日地点：同六示教室

主持：肖俊杰记录：赵桦

李海峰：这是我们的第一次PBL讨论，大家可以积极开拓思路，不必拘束，畅所欲言的表达自己的观点。

杨文卓：发给大家这次讨论的病例，看后请给出可能的诊断，假设你的病人的床位医生，应该给病人做哪些检查，或者有哪些疑惑不解的都可以提出。

初步诊断：肝硬化门脉高压失代偿腹水脾大诊断依据：根据病人病史：因“渐进性腹胀、纳差6月，加重20天”入院。患者于入院6月前无明显诱因下自觉腹围增大，未经诊治。后腹胀明显，出现纳差，伴尿量减少，刷牙时口腔黏膜出血。入院前20天过劳后出现腹胀、纳差加重，伴尿量减少，每日约700ML。双下肢轻度水肿。既往史：患者否认肝炎病史，否认输血史，否认血吸虫病史，无烟酒嗜好，否认循环系统、胆道等疾病。查体：贫血貌，巩膜轻度黄染，腹部饱满，腹壁静脉显露，脾肋下2指，移动性浊音（+）。需行检查：实验室检查：三大常规+OB、血凝常规、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、肝炎免疫（三对半）、血清消化道肿瘤标记物（CEA、AFP、CA125、CA199、CA50、CA242、CA724）、PPD试验、腹水检查（常规、生化、肿瘤指标、细菌学、脱落细胞）。影象学检查：X线胸片、腹部B超、腹水B超、腹部CT。其他：心电图、胃镜。

血常规：白细胞3.1*10^9/L，N0.622，PLT74*10^9/L，HB121g/L；

肝功能：TB31.6umol/L，CB15.9umol/L，白蛋白37.7g/L，ALT49U/L，AST77U/L，GGT171U/L。

尿常规、粪常规、血凝常规、血糖、血脂、心电图、胸片未见异常。

肝炎免疫：乙肝两对半为Hbe-Ab和Hbc-Ab阳性（Hbe-Ab轻度升高2.13/2NCU/ml）；HBV-DNA阴性；甲肝、丙肝、戊肝标记物阴性。

血清消化道肿瘤标记物：CA125升高16倍多（571.7u/ml）；

CEA、AFP、CA199、CA50、CA242、CA724、胃癌抗原阴性。

腹水检查：PH7.5；

常规检查：色淡黄，微混，细胞数130*10^6/L，李凡他试验（弱阳性）；

生化检查：葡萄糖11.4mmol/L，总蛋白19g/L；

肿瘤指标：CA125升高明显近30倍（1043u/ml）；

CEA、AFP、ADA、LDH阴性；

细菌检查：腹水细菌涂片、TB涂片阴性；

腹水脱落细胞：送肿瘤医院及本院均阴性；

PPD试验阴性。

胸片：未见明显异常。

胃镜：慢性浅表性胃窦炎，轻中度食管静脉曲张，HP阴性。

B超：肝缩小，表面高低不平，呈锯齿状，回声稍增粗，分布不均匀，管道结构欠清，血流信号减少，门脉宽13，平均流速<18cm/s。可见腹水，最大深度50。脾脏大小（厚53，长径148），脾门血管扩张。余胆、胰、肾未见明显异常。

四、补充：大家阅读了以上检查结果后，对最初的诊断认为方向是正确的，但有了新的疑问）

腹水是由肿瘤所致，还是由肝炎后肝硬化、门脉高压所致？门脉高压的原因是什么？患者有否脾亢？根据CA125升高，患者又为女性，是否需警惕妇科肿瘤而需行下腹部CT检查？风湿活动是否与此病有关？

（应同学要求，出示了上腹部CT片及血管重建片）

五、遗留的难题：

在上腹部CT片及血管重建片的阅读上出现了困难，准备请教影象科老师；肝炎两对半指标的意义是什么？CA125升高的临床意义？腹水的原因？肝硬化的原因？风湿因子检查的意义是什么？

六、分配任务：

朱辰――负责读片；韩颖――查阅肝炎指标的意义；肖俊杰――查肝硬化的原因；

单圣道――腹水的原因；赵桦――CA125升高的临床意义。

时间：2005年12月5日地点：同六示教室

参与人员教师：杨文卓

学生：肖俊杰、朱辰、单圣道、丁晓晨、韩颖、赵桦、沈佳佳

主持：肖俊杰记录：赵桦

解决上次的难题：肝炎两对半指标的意义是什么？（韩颖）

常见组合模式

1）已感染乙肝病毒，并且病毒不断复制，有很强的传染性，俗称“大三阳”；2）表示乙肝病毒仍在复制并仍具有传染性；如果是从“大三阳”转变而来，提示病毒复制逐渐趋向停止，传染性不大；3）表示有４种可能：①属乙肝急性感染早期；②乙肝病毒无症状携带者；③由“大三阳”转变而来，病毒复制逐渐趋向停止，传染性不大；④乙肝病毒与人体肝细胞整合遗体，没有传染性；4）表示乙肝病毒有一定程度的复制或完全停止，传染性小或无传染性；5）表示注射优异肝疫苗后已获得免疫力，或感染过乙肝病毒后乙肝病毒已被清除，有免疫力，亦无传染性；6）~8）表示感染乙肝病毒后，病毒已被清除，具有免疫力，亦无传染性；9）表示刚感染了乙肝病毒，有较强传染性；10）表示属乙肝恢复期或慢性乙肝病毒携带者，下来乙肝病毒表面抗原易转阴；11）表示未感染过乙肝病毒，无抵抗力。

根据以上分析，该患者Hbe-Ab和Hbc-Ab阳性，考虑为感染乙肝病毒后，病毒已被清除，具有免疫力，亦无传染性。CA125升高的临床意义？（赵桦）

CA125是很重要的卵巢癌相关抗原，存在于上皮性卵巢癌组织和病人的血清中。

正常参考值：血清＜35U／ml。临床意义：①卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，手术和化疗有效者CA125水平很快下降。若有复发时，CA125升高可先于临床症状之前。②其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌40％、胰腺癌50%、胃癌47％、肺癌44％、结肠直肠癌32％、其他妇科肿瘤43％。③非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高，但阳性率较低。④在胸腹水中发现有CA125升高，羊水中也能检出较高浓度的CA125。⑤早期妊娠的头3个月内，也有CA125升高的可能。据研究，87%肝硬化者血清中CA125水平均有不同程度升高（有腹水者高达95%），其水平与腹水有关，也可能与肝功能不全有关，随肝硬化程度加重而进行性增高，但与腹水的病因、良恶性无关，其水平可作为反映慢性乙型肝炎患者肝损害程度指标之一。CA125升高的具体机制尚不清楚，可能是因为腹水刺激了对CA125呈现高表达的腹膜间皮细胞，使腹膜产生CA125，通过腹膜屏障，以一定比例吸收入血循环，使血清CA125升高，所以血清CA125升高可能就来源于腹水。但是血清CA125单项异常多提示良性腹水，而恶性腹水常伴有其他更特异性的肿瘤指标的异常。根据以上分析，考虑良性腹水可能性大。3读片的结果：（朱辰）额外发现有一段明显的下腔静脉的狭窄。4、肝硬化的原因？（肖俊杰）病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎与丙型病毒性肝炎均可以发展成肝硬化，称为肝炎后肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化，可以直接演变为肝硬化，尤其是慢性活动性肝炎；甲型肝炎一般不会引起肝硬化。
（2）慢性酒精中毒：在欧美国家酒精性肝硬化约占全部肝硬化50%-90%，而在我国则比较少见。
（3）化学毒物或药物：许多化学毒物或药物可损伤肝脏，长期或反复地接触工业毒物，如四氯化碳、砷、氯仿等，或使用药物如异烟肼、甲基多巴、四环素、氨甲碟呤等，可产生中毒性或药物性肝炎以及慢性活动性肝炎，进而发展为大结节性或小结节性肝硬化。
（4）营养不良：单纯的营养不良，特别是蛋白质、抗脂肝因素和B族维生素缺乏，都可引起脂肪肝、导致肝细胞坏死、变性直至肝硬化。同时有营养不良者，可降低肝细胞对致病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。
（5）肝脏瘀血：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征，均可使肝内长期瘀血缺氧而导致肝小叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失，网状支架塌陷和星芒状纤维化，称淤血性肝硬化。
（6）遗传和代谢性疾病：由遗传和代谢性疾病的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化，称为代谢性肝硬化。
（7）原因不明：所谓原因不明的肝硬化很可能不是一种特殊的类型，而是由于病史不详，组织病理辨认等原因未能查出其病因。其中部分病例可能与隐匿性黄疸型肝炎肝关。
（8）长期胆汁肝硬化，有两种类型，即原发性胆汁型肝硬化（由于肝内胆小管阻塞而引起）；另一种类型为继发性胆汁肝硬化（由于肝外胆管阻塞引起）。成人的阻塞多由于胆石、狭窄、癌肿、慢性胰腺炎等引起。
（9）感染：新生儿梅毒可能引起肝硬化。血吸虫虫卵可致门管区纤维组织增生，伴有肝硬化者可能与其他病原有关。疟疾不会引起肝硬化，如果有营养不良及病毒性肝炎及毒性因素可能导致肝硬化。
（10）免疫紊乱：狼疮样肝炎引起的肝硬化。根据以上分析，对该患者考虑肝硬化原因之一为：a）乙肝后肝硬化；又因为读片的新发现（下腔静脉的狭窄）考虑另一种原因为b）“布加综合征”。

布加综合征：（朱辰）

定义：是指下腔静脉狭窄、阻塞并（或）肝静脉狭窄、阻塞的病变。临床上主要表现为肝脾肿大，大量腹水，双下肢浮肿等。

临床表现：1）肝静脉狭窄、阻塞的表现：肝脾肿大，肝功受损，大量腹水。

2）下腔静脉狭窄、阻塞的表现：双下肢、会阴部浮肿，侧胸壁，腹壁静脉代偿性扩张，血流方向呈典型性自下向上。

5、腹水形成的原因：（单圣道）

1）．门脉高压，如肝硬化、肝充血等。

2）．低蛋白血症，如肾病综合征、失蛋白肠病、营养不良等。

3）．内分泌病变，如粘液性水肿、卵巢疾病等。

4）．内脏渗漏，如胰性腹水、胆汁性腹水、乳糜性腹水、尿性腹水和肾源性腹水等。

5）．感染所致，如细菌性感染、结核感染、霉菌感染、寄生虫病等。

6）．新生物所致，如原发性恶性间皮瘤、间皮增生和良性间皮瘤、继发性恶性病变、腹膜假粘液瘤等。

7）．芽肿性腹膜炎，包括外源性、内源性、医源性等所致。

8）．硬化性腹膜炎，包括中毒性、留置异物、特发性等。

9）．其他因素所致，如血管炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸细胞增多性胃肠炎、Whipple氏病、妇科病、脾功能亢进、腹膜淋巴扩张、腹膜囊肿、腹膜包囊等。

二、对于该患者肝硬化的原因大家有不同的意见：（自由讨论）

有的同学认为可以用乙肝后肝硬化来完全解释。从乙肝两对半的结果说明该患者曾有乙肝病毒的感染，肝功能有损害，CA125升高通过下腹CT排除妇科肿瘤，且单项升高排除恶性肿瘤的可能，提示存在肝硬化，且随肝硬化程度加重而进行性增高。B超、CT提示肝硬化，且未见肝实质内有占位，进一步排除肝内恶性肿瘤可能。患者无饮酒史、无心血管疾病史、无胆道系统疾病、无化学药物毒物长期接触史、无明显营养不良、无血吸虫病史、无代谢系统等疾病，故考虑是因乙肝后肝硬化，所致门脉高压，腹水，脾大，轻中度食管静脉曲张。有的同学认为以布加综合征来解释合理。其认为仅凭乙肝两对半的结果说明该患者曾有乙肝病毒的感染不能就认为其肝硬化一定是乙肝后所致。首先患者临床上主要表现为脾肿大，大量腹水，双下肢浮肿，其次较有利的依据是在上腹部CT片及血管重建片有一段明显的下腔静脉的狭窄，符合布加综合征产生的机制，所以可以用布加综合征来解释。有同学提出质疑，因为布加综合征的临床表现是肝脏肿大，而该患者的检查结果是肝脏缩小，这点存在矛盾。于是，有的同学想以“二元论”来解释，该患者同时存在乙肝后肝硬化及布加综合征。虽然两条路线所致肝硬化的机制不同，但最终导致肝硬化的发生，且此后的路线是共同的，即引起门脉高压，腹水，脾大，轻中度食管静脉曲张。有的同学又提出疑问，如果该患者存在布加综合征，那么其一段明显的下腔静脉的狭窄是先天存在，还是后天继发的呢？是管腔存在狭窄还是有静脉的血栓形成所致，这些疑问有待研究，必要时可行血管造影，肝穿活检。对于腹水的形成，该患者腹水量不算多，腹水检查为漏出液，肿瘤指标仅CA125升高，提示良性可能大，脱落细胞未见，排除肿瘤所致腹水可能；腹水TB涂片阴性，PPD试验阴性，排除结核性腹膜炎所致腹水可能；细菌涂片阴性，患者无发热，体检未及腹部明显疼痛与腹膜刺激征，排除细菌性腹膜炎所致腹水可能。考虑该腹水是因门脉高压所致。

一般治疗：1.患者卧床休息，有呼吸困难者可取斜坡卧位。

2.记录液体出入量，定期测腹围及体重。

3.饮食根据病因确定，如病因不明，暂给高蛋白低盐饮食。