以周围神经病变为首发表现的高嗜酸性粒细胞综合症

　　高嗜酸性粒细胞综合症（HES）是一组病因不明的嗜酸性粒细胞增多、并可累及多个脏器的良性或恶性疾病的通称。本病发病率很低，由于受累的组织器官不同，临床表现复杂多样。我们报道2例以周围神经病变为首发表现的HES。　　1病例分析　　例1，男，34岁，因双下肢麻木、无力进行性加重6个月、咳喘3个月入院。入院前6个月，无诱因出现双下肢麻木、无力，逐渐加重致行走困难，无患肢疼痛、抽搐。于当地医院查血常规：WBC24.8×109/L,嗜酸性粒细胞28%，BPC277×109/L,HgB105g/L。经地塞米松10mg・d-1治疗，症状无减轻。入院前3个月，出现咳嗽、气喘、呼吸困难、发热，体温最高39℃，经抗炎、平喘治疗后不见好转，自行停用激素1个月后入我院。体重于6个月内下降20kg。查体：1T37.6℃,P120bpm,恶液质，意识清楚，贫血貌，双肺散在哮鸣音，第7肋以下呼吸音消失，心界扩大，心音低，移动性浊音（+），双下肢水肿（+），双上肢运动及感觉检查正常，双下肢肌力2级，双下肢痛温觉呈袜套样减退，触觉正常，双下肢膝腱反射消失，踝反射消失，病理征未引出。外周血：WBC19.5×109/L,HgB53g/L，BPC234×109/L,嗜酸性粒细胞33%。骨髓：粒系52.5%,红系34%，原始粒细胞：0.005,早幼粒细胞0.01,见到各阶段嗜酸性粒细胞共22.5%，形态基本正常。染色体核型：46，xy；BCR/ABL（-），FIP1L1/PDGFRα（-）。血清IgE566IU/ml。血清白蛋白：22.6g/L。胸CT：双肺炎症，右肺中叶不张，双侧胸腔积液伴双肺下叶膨胀不全，心影增大，心包积液。心脏超声：大量心包积液，左心功能减低，射血分数42%。肌电图：双下肢周围神经病变。头颅及腰椎MRI：未见异常。腰穿检查正常。大便未见虫卵。经甲基强的松龙80～40mg・d-1、甲磺酸伊马替尼（STI571）100・d-1及对症支持治疗，1月后，患者体温正常，咳喘消失，下肢麻木感减轻，肌力恢复至4级，膝减反射正常，浆膜腔积液均吸收，外周血嗜酸性粒细胞降至0.09×109/L。例2，男，74岁，因双下肢麻木、发凉10余天，行走困难3天入院。查体：左下肢肌力1级，右下肢肌力2级，双下肢痛温觉呈袜套样减退，右下肢位置觉障碍，双下肢膝腱反射消失，右巴氏征（+）。血常规：WBC35.6×109/L,HgB112g/L，BPC318×109/L,嗜酸性粒细胞72%。骨髓：各阶段嗜酸性粒细胞占52%，形态基本正常。染色体核型：46，xy；BCR/ABL（-），FIP1L1/PDGFRα（-）。血清IgE373IU/ml。腰穿检查正常。头MRI：双侧基底节区腔隙性梗塞。腰椎MRI：腰椎退行性变，腰椎骨质疏松。肌电图：双下肢周围神经病变。予甲基强的松龙60mg・d-1，5天后，双下肢肌力恢复至3级，2周后激素逐渐减量，6周后患者可独立行走，仍有足底麻木感。　　2讨论　　临床上多种疾病可导致外周血中嗜酸性粒细胞增多，如寄生虫感染、变态反应疾病、皮肤疾病、结缔组织病、胃肠道疾病、肿瘤性疾病等。因此，嗜酸性粒细胞增多症可分为3类：第1类为反应性嗜酸性粒细胞增多症，如寄生虫感染、变态反应疾病等；第2类为克隆性嗜酸性粒细胞增多症，包括慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL）；第3类为特发性，即高嗜酸性粒细胞综合征（HES）[1]。　　HES发病可呈急性或慢性，由于受累的组织器官和严重程度的不同，临床表现多种多样。最常见的症状是疲乏无力（26%）、咳嗽（24%）、呼吸困难（16%）、肌痛或血管性水肿（14%）、发热（10%），也常见出汗、体重减轻等[2]，一般以心血管系统受累最为突出，而以周围神经病变为首发表现者较少见。本文中的2例患者均以下肢感觉异常及运动性神经受累起病，例1患者随病情进展又累及心血管、呼吸、消化系统。HES的神经系统表现主要有3种类型：血栓栓塞表现、中枢神经系统功能障碍及周围神经病变，后者与嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及神经毒素导致神经毒性有关。　　治疗HES的传统药物主要包括糖皮质激素和细胞毒药物，并保护受累脏器。近年来，有关HES发病的分子机制的研究发现，50%以上的HES中存在FIP1L1/PDGFRα融合基因，该基因是4号染色体q12中间缺失即del（4）（q12q12）形成的新的融合基因，针对这一作用靶点，研究者应用治疗慢性粒细胞白血病的特异性酪氨酸激酶抑制剂―STI571治疗HES，并取得较好疗效。但是，FIP1L1/PDGFRα融合基因及其编码的蛋白在HES发病机制和治疗的意义还需进一步研究，部分FIP1L1/PDGFRα融合基因阴性的患者对STI571亦有较好反应，例1患者即是在激素治疗效果不佳后换用小剂量STI571后取得满意疗效。此外，由于嗜酸性粒细胞的产生是T细胞依赖性的，T细胞分泌的细胞因子白细胞介素5（IL-5）起重要作用，针对T细胞的单克隆抗体如美泊利单抗（mepolizumab）、阿仑珠单抗（alemtuzumab）亦有一定疗效[3-6]。随着对HES的早期诊断和治疗手段的提高，HES的预后已有较大改善。