中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科邱贵兴
青少年
特发性脊柱侧凸（AIS）是10岁以上儿童在发育成熟前常见的一种非先天性
脊柱畸形,2%~3%的青少年有此畸形,其占全部脊柱侧凸病例的80%。由于脊柱侧凸、扭曲和胸廓变形会直接影响患者的外观、心肺功能和生活质量,并严重危害他们的身心健康,因此,应重视AIS的早期诊断和治疗,尽早矫正畸形。
AIS传统分型治疗
AIS的治疗方案包括非手术治疗和手术治疗,一般将侧凸的冠状面Cobb角是否超过40°作为是否选择手术治疗的决策依据。
AIS的非手术疗法包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具治疗等。其中,支具治疗应用最广泛,疗效也最可靠。对侧凸<20°且骨骼发育尚未成熟的青少年,应密切观察,并每隔6个月复查X线片;若侧凸于6个月内增加5°~10°或>30°则应行支具治疗;对20°~40°的脊柱侧凸可采用支具治疗;若侧凸>40°,由于病情仍会进展,不宜采用支具保守治疗。骨骼发育成熟后,<30°的侧凸很少会加重,但>40°的侧凸会持续加重,不宜行非手术治疗。尽管支具治疗AIS是有效的,但其会对患者的心理和肺功能产生影响,且会导致疼痛,部分患者不能耐受。
临床上通常根据冠状面的Cobb角、骨骼发育情况、脊柱矢状面变化、椎体旋转程度及侧凸的自然病史判断是否需手术治疗。一般认为,对处于生长期、Cobb角>40°、非手术治疗无效（6个月内侧凸进展超过5°）、伴有疼痛、
胸椎前凸及伴明显外观畸形的患者应选择手术治疗。手术治疗的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。在手术中应尽量减少融合节段。
由于AIS是发生于冠状面侧凸、矢状面后凸（前凸）及轴状面椎体旋转的复杂三维畸形,因此要尽量从三维结构上同时矫正多种畸形。矫形手术非常复杂,选择手术入路和确定融合范围也非常困难,如果医师确定的融合范围有误,会加重患者术后畸形甚至导致新畸形（图1）。确定错误融合范围的主要原因在于AIS各种表现型的特点各不相同,对不同表现型的手术治疗方法和融合范围也完全不同。因此,如何对AIS进行合理分型,从而选择正确的手术方法和融合范围是决定手术疗效的关键。多年来,如何对AIS进行分型一直是国内外脊柱矫形外科的研究重点。理想的分型系统应具有以下特点:①包括所有常见AIS类型,可反映脊柱侧凸的三维畸形特点;②有较高的可信度和可重复性,易于理解和记忆且便于临床操作;③每一型必须对应相应的手术方法和融合范围,便于指导临床实践。
PUMC（协和）分型
鉴于AIS分型对手术方案的选择有重大指导意义,笔者对北京协和医院1983年2月至2001年1月收治的1245例AIS患者进行了系统随访,收集资料后建立了脊柱侧凸数据库,其中包括427例接受了手术治疗并有详细随访资料的AIS患者。笔者通过对这些患者影像学资料的分析,确定了他们侧凸Cobb角、柔韧性、旋转度、稳定椎以及有无胸腰段后凸等参数,并结合国际上现有的AIS分型系统,提出了SIA分型新方法――PUMC（协和）分型。
根据国际脊柱侧凸研究学会（SRS）的定义,脊柱侧凸是指站立位时,X线片示脊柱偏离中线且Cobb角>10°;在侧凸弧内,偏离中线最远,且呈水平状态的椎间盘或椎体为侧凸顶点。笔者根据此定义,按顶点的数量将AIS分为3型:1个顶点（单弯）为PUMCⅠ型,2个顶点（双弯）为PUMCⅡ型,3个顶点（三弯）为PUMCⅢ型。笔者还根据3类侧凸各自不同的三维畸形特点及侧凸顶点位置,将此3型分为13种不同亚型（表1、图2）,每一亚型的侧凸均有其相应的形态特点。
PUMC分型的临床意义
PUMC分型规定了每一AIS亚型对应的脊柱手术入路和融合范围,便于临床医师确定治疗方法。比如对PUMCⅡb1型AIS患者应尽可能保留腰椎活动节段,改善腰椎功能。有研究证实,与后路胸腰双弯融合术相比,选择性胸椎融合可使融合节段减少3.5个,胸弯的平均手术矫形率达62.7%,腰弯的自动矫形率达64.7%,且不会导致躯干失代偿。
对PUMCⅡd1型AIS患者可单纯行前路下弯融合术。实施前路手术矫正此类侧凸的优势在于:①在侧凸的中心范围内,以最大力矩对侧方移位和旋转椎体施加矫正力,从而拥有力学优势;②前路矫正侧凸会使脊柱短缩而不是延长,从而减少了术中牵引性脊髓损伤的发生率,椎体间融合避免了术后晚期出现曲轴现象,减少了术后内置物突出的几率;③前路手术可保留更多运动节段,从而减少了融合节段远端脊椎退变的危险。前路
手术创伤小、出血量少,术后骨盆上保留的自由运动节段较多,使远期下腰痛的发生率明显降低。笔者经研究发现,与标准后路融合术相比,前路融合固定术可使单腰弯或单胸腰弯脊柱侧凸病例的融合锥体数平均减少1.8个,使双弯脊柱侧凸病例的融合锥体数减少4.9个,且矫形效果不劣于后路手术,融合弯冠状面矫形率达73.4%,胸腰双弯脊柱侧凸患者腰弯融合后,胸弯也得到了很好的代偿（图3）。而如果对类似患者行后路手术,则往往需要长节段融合,这不仅增加了手术创伤,手术矫形的效果也并不优于前路手术（图4）。
表1PUMC分型
型别顶点数亚型特点
I单弯1Ⅰa胸弯,顶点位于T2~T11、12椎间盘
Ⅰb胸腰弯,顶点位于T12~L1椎间盘
Ⅰc腰弯,顶点位于L1、2~L4、5椎间盘
Ⅱ双弯2Ⅱa双胸弯
Ⅱb胸弯+胸腰弯或腰弯,胸弯>胸腰弯或腰弯（Cobb角差值≥10°）
符合下列条件者为Ⅱb1:
①无胸腰段或腰段后凸
②胸腰段或腰段Cobb角≤45°
③胸腰段或腰段旋转度<Ⅱ度
④胸腰段或腰段柔韧性70%
胸腰段或腰段有后凸者为Ⅱb2
若无后凸,但有下列3条中1条者,亦为Ⅱb2:
①胸腰弯或腰弯额状面Cobb角>45°
②胸腰弯或腰弯旋转度>Ⅱ度
③胸腰段或腰段柔韧性<70%
Ⅱc胸弯≈胸腰弯或腰弯（Cobb角差值<10）
Ⅱc1胸弯柔韧性>胸腰弯或腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相≤25°
Ⅱc2胸弯柔韧性>胸腰弯或腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相>25°
Ⅱc3胸弯柔韧性<胸腰弯或腰弯柔韧性
Ⅱd胸弯<胸腰弯或腰弯（Cobb角差值≥10°）
Ⅱd1胸弯凸侧Bending相≤25°
Ⅱd2胸弯凸侧Bending相>25°
Ⅲ三弯3Ⅲa远端弯符合Ⅱb1条件
Ⅲb远端弯符合Ⅱb2条件
图1错误选择融合节段的手术前后X线片对比
女,13岁,AIS,X线片（1a）显示冠状面胸弯50°,腰弯47°;手术选择前路腰弯矫形固定融合。术后正位X线片（1b）示躯干明显失代偿。
图3前路融合固定术前后X线片对比
PUMCⅡd1型AIS,X线片（3a）示胸弯24°,腰弯35°;胸弯Bending相0°（3b）。行前路腰弯融合术,保留了胸段的活动度。术后正位X线片（3c）示腰弯矫正到5°,矫形率为85.7%,胸弯自动矫正到15°,自动矫形率为37.5%,侧凸矫正良好。
图4后路融合固定术前后X线片对比
PUMCⅡd1型AIS。X线片示:胸弯32°,腰弯47°（4a）;胸弯Bending相（4b）。手术选择后路融合,术后正位X线片示腰弯矫正到11°,矫形率为76.6%,胸弯矫正到6°,矫形率为81.2%（4c）。该患者腰弯矫形效果不如图3所示患者,胸弯矫正效果较好,但胸段活动度丧失较明显。
责任编辑林建宏临床实践
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