图为术中进行实时听觉监测

近几年来，随着耳神经外科临床技术的发展和成熟，越来越多的医师开始重视神经功能的保留，其中听神经的保护成为近阶段的研究重点。

为了更好的了解疾病对听神经的损伤情况，以及避免术中对听神经造成新的损伤，如压迫、牵拉神经及术中神经血供的减少等因素，通常在术中进行听觉监测。目前常见的监测技术有：1、听性脑干反应（auditorybrainstemreponse，ABR）；2、耳蜗电图（electrocochleograms，EcochG）；3、听神经直接动作电位（cochlearnerveactionpotential，CNAP）；4、畸变产物耳声发射（distortionproductotoacousticemission，DPOAE）。以下，就各方法的应用现状、优缺点作一阐述。

1.听性脑干反应（ABR）

听性脑干反应（ABR）是记录声刺激诱发的脑干生物电反应，是声波在耳蜗内通过毛细胞转导、传入神经冲动、沿听觉通路传到大脑的过程中形成的各种生物电位。术中监护的听刺激器常用插入式耳机，应牢固附着在外耳道（术中声刺激器很容易发生移位），记录电极通常用针电极或盘形电极（以防术中脱落），电极阻抗应小于五千欧姆，并可适当地在记录及接地部位多放置电极（术中脱落备用）。

实行监护的患者术前应常规测定ABR，一方面能让手术医师对其听力状况有一定了解，决定手术方式；另一方面有助于监护医师良好识别Ⅴ波，减少术中识别的时间。术中ABR的变化通常是由于机械损伤（放置牵开器、分离包膜、血管电凝、暴露切除肿瘤等）或血管神经微环境改变（放脑脊液等）造成的。

在听神经瘤手术中ABR的Ⅰ波和Ⅴ波是最为稳定的，在病理情况下也可引出该波形。在对术中操作的每一重要步骤（如放脑脊液、牵拉肿瘤神经束、处理肿瘤等共15个步骤）进行ABR测量后发现，术中对神经的任何操作都会引起Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的消失。其中，术中Ⅰ波消失最常见于向下、向脑干牵拉肿瘤神经束、解剖分离神经、术中出血及组织填塞术腔时，反映了耳蜗急性供血不足。Ⅰ波振幅渐进性下降，则提示神经电活动不同步。Ⅲ波消失多见于向下、向侧方牵拉神经束、处理神经束时。Ⅴ波消失多见于向下、向后牵拉神经束、电凝、处理神经、术中出血、填塞术腔时，尤以前两种操作时Ⅴ波最易消失。若出现Ⅴ波潜伏期延长0.5～1.5ms或波幅下降>50%则反映神经受损，需及时告知术者以优化手术步骤。此外，在消除引起波形变化的诱因后（术中对小脑的牵拉、对神经的操作），通常波形能恢复。另外，Ⅲ波消失是听神经受损的早期和最敏感的信号，但不是耳聋的指标（65％导致耳聋，但非聋者的可用听力不佳）。而Ⅴ波消失是耳聋最明确的信号，一般情况下Ⅴ波消失后伴随Ⅰ波和Ⅲ波消失。术中波形永久消失的患者出现耳聋的概率要远远大于术中波形暂时消失的患者。由于术中难以判断波形的消失是暂时还是永久，因此在向下、向侧方牵拉神经束、出血、处理内听道、填塞术腔时就应严密监测。

2.耳蜗电图（ECochG）

在声刺激时，从耳蜗及初级耳蜗神经纤维处可以记录到多种电位变化，称为耳蜗电图。主要有微音电位（CM）、总和电位（SP）和动作电位（AP）。记录电极可以放置在鼓岬、外耳道和外耳道皮下，外耳道术前应用酒精等消毒。鼓岬电极是将记录电极经鼓膜后下象限刺入鼓室直抵鼓岬，为近场记录，其波形最显著但可能引起鼓膜穿孔；外耳道电极是将记录电极涂上导电膏后放置于外耳道鼓环处，但相比波幅较小，属于远场电位。

CM直接反映耳蜗功能，波幅变化最早出现，与耳蜗供血密切相关。对缺血或缺氧较APN1敏感，但波形恢复不如APN1充分。APN1能更快的反应听神经的信息。术中处理肿瘤或神经干时，APN1常出现明显的振幅变化。APN1单独突然改变多见于伤及耳蜗供应血管或电凝刺激听神经干。APN1渐进性变化多见于内耳道肿瘤分离或囊内减压术。APN1一过性改变可以出现在听神经肿瘤切除时，通常可以恢复。

ECochG能有效监测内耳功能，电位大，迭加次数较少，听觉损伤反馈较快。但仅对耳蜗损伤敏感，仅反映耳蜗和远端神经的功能，对颅内段神经损伤不敏感，可在神经完全离断后相当一段时间内ECochG仍存在。

3.听神经直接动作电位监测（CNAP）

与耳蜗电图的CAP原理一致，但耳蜗电图的电极放置在鼓岬，是通过组织液及外淋巴“接触”听神经轴突。而听神经直接动作电位监测是将记录电极直接放置在听神经上，故CNAP又称为DENM（DirectEightNerveMonitoring）。相比其他监测，CNAP的波形更明显，更易辨别。顾名思义，CNAP的记录电极应直接置于听神经干上，尽可能地接近桥脑神经根处。

术中任何重要操作都可引起CNAP潜伏期和波幅变化，尤其是进行神经附近的烧灼、钻磨内听道、切除肿瘤和关闭内听道这几个步骤时。耳蜗神经损伤时，出现CNAP潜伏期延长；损伤严重时则导致神经部分传导阻滞，CNAP负波降低；神经完全阻滞时，CNAP负波消失。在钻磨内听道时CNAP出现的潜伏期变化对术后听力有显著相关，而波幅变化无显著相关。肿瘤从神经束上切除时的CNAP变化，对听力预后的关联最大。

CNAP能提供较大的信噪比，电位幅度大，信号处理几乎无延时，可反映实时情况，听觉损伤反馈迅速，能监视听神经即时信息、预报听神经损伤，还能通过预报信息改善外科医生的操作方法。

4.畸变产物耳声发射（DPOAE）