[摘要]目的：探讨应用头皮扩张术治疗伴有
颅骨缺损及感染的头皮瘢痕的方法。方法：对15例头皮瘢痕伴有颅骨缺损及感染的患者，术前均行头颅CT及三维CT检查，经过换药及局部清创后，置入扩张器扩张头皮后，切除瘢痕，覆盖创面。结果：所有患者均获得满意手术效果，皮瓣全部成活，无神经系统并发症。结论：详尽的术前检查，足够量的扩张皮肤，与神经外科的合作，是手术成功的关键。u.*w|0,百拇医药
[关键词]头皮扩张术；颅骨缺损；神经系统u.*w|0,百拇医药
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）03-0285-03u.*w|0,百拇医药
Applicationofscalpexpansionforrepairingscalpscarwithskulldefectandinfectionu.*w|0,百拇医药
YUBing,ZHANGZhi-yong,ZUOFeng,LEIHua,NIUFeng,TANGXiao-jun,LIUJian-feng,MAGui-e,GUILaiu.*w|0,百拇医药
（DepartmentofCranioMaxilloFacialSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100041,China）u.*w|0,百拇医药
Abstract:ObjectiveToexplorethemethodofscalpexpansiontotreatscalpscarwithskulldefectandinfection.Methods15patientswithscalpscarwithskulldefectsandinfectionweretreated.AllpatientsreceivedCTandthreedimensionalCTscanofskullbeforetreatment.Theexpanderswereimplantedaftergauzechanginganddebridement.Thescarwasexcisedandwoundwascoveredbyexpandingscalp.ResultsAllpatientshadsatisfactoryresults.Theflapssurvivedwithexcellentappearanceandnosideeffectsofnervoussystemoccurred.ConclusionsDetailedexambeforeoperation,enoughexpandedscalpandcooperationwithneurosurgeonarethekeysofoperationsuccess.
Keywords:scalpexpansion,skulldefects,nervoussystem9^6,百拇医药
头皮部烧伤、烫伤、电击伤后，往往形成瘢痕性秃发，其中相当一部分患者伴有感染，颅骨缺损。此类患者的治疗较为复杂，特别伴有颅骨缺损的患者，伴有感染的瘢痕与硬脑膜粘连紧密，稍有不慎就有可能造成脑脊液漏，使感染波及颅内，如颅骨缺损区位于中线部，则经过矢状窦，使治疗更具风险。我科应用头皮软组织扩张术治疗此类头皮病变共15例，取得了满意的效果。9^6,百拇医药
1临床资料9^6,百拇医药
本组患者15例，10例男性，5例女性，年龄41～55岁。烧伤患者7例，电击伤患者8例，均为头皮瘢痕患者，且伴有感染及颅骨缺损。其中4例颅骨缺损经过中线，3例颅骨缺损位于矢状窦前1/3，1例颅骨缺损位于矢状窦中1/3。病变面积最大24cm×25cm,最小7cm×8cm,扩张器150～500ml，均行一定程度的超量扩张。10例取出扩张器同时行颅骨缺损修补。9^6,百拇医药
2手术方法9^6,百拇医药
2.1感染头皮瘢痕创面行清创换药后，待感染得到一定的控制，于病变外侧正常头皮帽状腱膜下埋置扩张器，埋置扩张器时切口位于病变与正常头皮交界处，设计时可考虑将扩张器置入知名血管头皮下，对于大面积头皮病变伴有颅骨缺损通过中线的患者，可以确保扩张皮瓣的血供。9^6,百拇医药
2.2扩张器置入后，常规注入生理盐水，每周1～2次，总注水量为扩张器2～4倍。皮尺测量皮瓣的扩张量，估计能否覆盖病灶。对感染头皮瘢痕继续换药，每周2～3次。行头颅CT及三维CT检查，数据可为颅骨缺损设计修补材料，同时观察过中线颅骨缺损区矢状窦上方软组织厚度，请神经外科会诊共同手术。9^6,百拇医药
2.3二期手术：取出扩张器，切除病变头皮瘢痕，过颅骨缺损区注意保持硬脑膜完整，如剥离破损需立即修补，通过矢状窦区要特别注意剥离深度，避免大出血。根据情况决定是否同期修补颅骨缺损，转移扩张头皮瓣覆盖创面。9^6,百拇医药
3结果9^6,百拇医药
本组15例患者，其中1例电击伤患者头部扩张器外露2次，经2次清创更换扩张器后，成功完成手术修复。其余14例患者均治疗过程顺利，无脑脊液漏，
颅内感染，大出血等严重并发症，效果满意。
4典型病例!k,百拇医药
某女，41岁，因头皮烧伤后头皮瘢痕并感染及颅骨缺损20年入院。查体：头顶部可见一24cm×25cm巨大头皮瘢痕，局部感染溢脓，瘢痕中心部可扪及一颅骨缺损。外院于两侧颞部，枕部各置入一扩张器，但扩张量不足，且3个扩张器均渗漏（图1）。三维CT示于颅骨缺损位于中线，顶部，6cm×5cm,CT示瘢痕软组织距矢状窦厚度约0.5cm（图2）。局部予清创换药，更换头皮扩张器，颞部更换为100ml,枕部腔内置入2个500ml扩张器。扩张注水后，请神经外科会诊，一同完成头皮瘢痕切除，扩张皮瓣转移术（图3），术后恢复良好，效果满意（图4）。!k,百拇医药
5讨论!k,百拇医药
5.1头皮烧伤，电击伤后，对于头皮瘢痕伴有感染及颅骨缺损的患者治疗比较棘手。目前，有学者应用头皮扩张术修复头皮电损伤并颅骨外露患者，认为应用头皮扩张术因为治疗时间长，不适用于颅骨全层缺损的急性期患者[1]。笔者认为对于颅骨全层缺损但有头皮瘢痕覆盖的病程较长的患者，头皮扩张器仍然适用。对于头皮电击伤伴颅骨外露的患者，由于一般颅骨内板存留，因此可通过换药或钻孔的方法在局部植皮，应用头皮扩张器，即便扩张皮量不足，仍可通过植皮修复创面，为二次扩张创造条件[2]。但对于头皮瘢痕伴颅骨缺损患者，尤其切除瘢痕后矢状窦外露患者，扩张皮瓣必须足够。我们通过术前术后皮尺测量扩张量来确定头皮扩张量。!k,百拇医药
5.2由于伴有颅骨缺损，头皮瘢痕直接与硬脑膜粘连，在剥离过程中可能造成脑脊液漏，又伴有感染，一旦侵及颅内，可能威胁患者生命。而通过中线部的颅骨缺损部的头皮瘢痕，切除时需更加谨慎。因其下方为矢状窦，该静脉窦由硬脑膜的骨膜层和脑膜层相互分离而形成的腔隙，在腔隙内面衬有内皮细胞。上矢状窦位于颅顶中线，居大脑镰上缘。前起盲孔，后至窦汇，内腔自前向后逐渐增宽。主要接受大脑背外侧面上部和部分内侧面的静脉血。上矢状窦两侧壁上有许多静脉陷窝，蛛网膜绒毛伸入其中。脑脊液通过上述绒毛的再吸收作用而进入静脉窦。因此，上矢状窦是脑皮层静脉和脑脊液回流的必经之路，其壁厚不易塌陷，当损伤时出血凶猛[3]。对于矢状窦前1/3损伤，可行修补，也可结扎，对于中后1/3损伤，则只能行修补，以保持脑皮层静脉和脑脊液回流通畅，否则会引起持续
颅内压增高，脑疝形成，危及患者生命。本组典型病例不仅头皮瘢痕面积大，病程长，且颅骨缺损位于矢状窦中1/3。在手术过程中，如果为避免损伤矢状窦，可能切除瘢痕不彻底，局部形成表皮囊肿或
皮样囊肿；另一方面，如果为彻底切除缺损区瘢痕，又可能损伤硬脑膜，引起脑脊液漏，甚至损伤矢状窦，引起大出血。笔者采取头面部三维CT及头部CT检查，大致判断颅骨缺损是否经过矢状窦及矢状窦上方软组织厚度。也可采取局部B超，头部MRA，或脑血管造影，进一步判断矢状窦是否通畅。同时请神经外科会诊一同完成手术，以确保患者安全。
5.3对于取出扩张器，切除瘢痕，是否同期进行颅骨缺损修复。有学者认为颅骨缺损创面外露时间长，颅骨修补材料毕竟为异物，担心二期行扩张皮瓣修复手术同时行颅骨修补术后感染，导致手术失败，故而延期颅骨修补术[4]。而有学者于埋置扩张器同时行暴露区肉芽组织游离植皮术，使缺损创面先期愈合，取出扩张器同时修复颅骨缺损[5]。本组病例中，10例取出扩张器同时行颅骨缺损修补，均为其头皮瘢痕感染经换药后得到控制，创面基本愈合，或经表皮游离移植消灭创面。对于经换药感染得到控制，但创面依然存在的患者，笔者认为延期手术较为安全。#v;|f,百拇医药
5.4总之，头皮瘢痕伴有感染及颅骨缺损的患者的治疗较为复杂，既涉及整形外科，又涉及神经外科，详尽的术前检查，足够量的扩张皮肤，与神经外科的合作，是手术成功的关键。#v;|f,百拇医药
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[收稿日期]2008-12-08[修回日期]2009-02-06#v;|f,百拇医药
编辑/张惠娟（俞 冰 张智勇 左 峰 雷 华 牛 峰 唐晓军 刘剑锋 马桂）
