默克诊疗手册/第十四章/第一百七十五节头部外伤

时间 : 2009-11-28 03:56:36 来源：www.msdchina.com.cn

[摘要]

默克诊疗手册第十四章
神经科疾病第一百七十五节
头部外伤主题

　　在出事现场　多发性损伤多见于交通事故,在枪击伤或其他局限性头颅外伤中则比较少见.先设法保持呼吸道的畅通,并制止急性出血,搬运伤员时要全身整体一起搬动,要特别注意不使脊柱或其他骨骼部位发生移位,以免损伤脊髓或血管.对可能有脊髓损伤的病人的处理见第182节脊髓损伤.在初期处理过程中,禁忌使用吗啡与其他抑制剂.

　　在医院中　一旦呼吸道畅通得到保障,静脉输液线路安排妥当后,应检查并治疗内出血与其他的急症并发症.缺氧与高碳酸血症可加重脑的损害,往往需要人工辅助呼吸.

　　应仔细检查病人的意识状态,呼吸型式,瞳孔大小与对光反应,眼球活动以及四肢的活动.应用Glasgow昏迷量表（表175-1）对首次检查与以后各次随访复查进行评分,配合对神经眼科变化的注意,检查者可对损伤的严重程度以及预后作出评估.至少应每隔1小时记录一次神经体检发现,血压,脉搏,呼吸与体温,其中任何一项如果出现恶化趋势都应立即引起重视.CT或MRI可以查出有进行手术治疗可能的颅内血肿,因此凡昏迷持续超过2小时以及出现局灶性神经异常的病例,都应尽可能作CT或MRI检查.如急诊收住医院无脑成像设备,应将病人转送至设备较全的医疗机构.只有在不可能进行CT或MRI检查的情况下有适应证作脑血管造影检查.同位素脑扫描与脑电图在外伤后紧急处理中不能提供诊断上的帮助.在严重头部外伤的病例中,如有条件,可应用颅压监护仪来持续监测颅内压的动态变化.

　　对脑震荡病人应密切观察24小时.如CT未见颅内出血或凹陷性骨折,而且病人神经功能正常,则不需住院.头颅X线摄片不能作为决策依据.

　　颅骨骨折,如对合良好,不需特殊治疗.凹陷性骨折最好由神经外科医生来处理,有可能需要对撕裂的血管采取紧急措施.一般不宜应用预防性抗生素治疗,因为能助长抗药性菌株的生长.但如有脑脊液鼻漏或耳漏则往往需要抗生素治疗.

　　应对病人进行严密监测,防止发生热量丧失（体温过低）,体温过高,体液失衡以及气道梗阻.为防止动脉血氧过低,可使用部分性（40%）供氧,必要时配合间歇正压人工辅助呼吸.应用降温毯控制发热.失血或体液丧失要立即补充.要警惕急性肾功能衰竭的可能发生.为防止癫痫发作,可考虑应用抗痫药物2周；例如苯妥英钠,首次加强剂量为50mg/min静脉滴注,总量可达1g,以后每天口服或静脉注射300~400mg.若2周内未有癫痫发作,可以停用抗痫药物,因为预防将来癫痫发作的疗效并未确立.静脉注射渗透性利尿剂（尿素,甘露醇,甘油）可减轻脑水肿,但只应保留用于病情有进展性恶化的病例,或准备进行手术的血肿病例在术前使用.对血肿病例,可给予甘露醇12.5~25g,作快速（15~30分钟）静脉注射,每1~4小时1次.在患有心脏病或肺部血管充血的病例中,应谨慎使用,因能引起血容量迅速扩张.由于渗透性利尿剂引起的肾脏对水分排泄的增加超过肾脏对钠盐的排泄,在长期使用后可造成水分缺失与高钠血症.应对水和电解质的平衡进行监测.在头部外伤病例中禁忌使用肾上腺皮质激素.

　　当病人从昏迷中好转过来时,可能会出现烦躁不安,有时需要加以镇静（例如,氯丙嗪50mg肌内注射,或氟哌啶醇2~5mg肌内注射）.如果病人能在1周内恢复意识,则可以预期能有相当好的功能恢复.

　　恢复时期　在严重颅脑外伤后,病人对意识丧失前后即刻的经过常有遗忘.逆行性遗忘通常短暂.外伤后遗忘（从外伤起至意识与记忆完全并持续恢复）持续时间的长短,对闭合性头部外伤中大脑损伤的程度是一个良好的评估标志.在脑震荡后可出现头昏,注意力不能集中,焦虑与头痛（脑震荡后综合征,见上述）,持续时间不定,一般只需解释与消除顾虑.

　　对后遗功能障碍应作客观的评估.引起社会活动与职业上重大妨碍的原因往往是一些神经心理性障碍,如注意力涣散,思维不能集中,记忆减退以及各种轻至中度的性格改变,而不是特殊的神经功能障碍.外伤后相对常见的嗅觉丧失,以及罕见的急性外伤性失明,很少能有恢复.偏身轻瘫与失语症通常能消退,但老年病人与严重脑裂伤病例属例外.大多数重度头部外伤病例（例如,首次检查Glasgow昏迷量表总分＜8分者,见表175-1）在恢复时期通过正规的康复训练能有所得益.

　　在成年病人中,严重颅脑外伤后的功能恢复大多数发生在头6个月内,在以后的2年中可能继续还会有些小的进步.在儿童病例中,不论损伤的程度如何严重,在短期内可有较好的恢复,而且继续好转的趋势持续也较久.