混合痔,内痔,外痔

　　混合痔的形态亦具有内痔和外痔两种特征。发生于右前、右后或左中（截石位11、7、3点）的称为母痔，其余称为子痔，呈环状的称为环状混合痔，炎性水肿不能还纳者称嵌顿痔。

　　混合痔的经典术式是外剥内扎术；内、外分界明显的混合痔亦可使用各种类型的内外分离术式；为缩短愈合时间不防试用切除缝合术；为防止肛管狭窄，可加用挂线术和侧切术；为防止痔复发可使用粘膜下肌保存固定术；嵌顿痔的有效疗法是剥扎术或注射术。

　　一、混合痔外剥内扎挂线术

　　[适应证]混合痔痔核多，虑及术后可能出现肛管狭窄者或混合痔伴有肛裂者。

　　[原理]外剥内扎痔组织令其坏死脱落，去除病灶，同时以皮筋慢性切开栉膜带及部分内外括约肌以预防术后肛管狭窄。

　　[特点]病灶去除彻底，同时防止了肛门狭窄及失禁等后遗症。

　　[操作步骤]即混合痔外剥内扎术及肛裂切开挂线术的联合术，详见各有关章节。

　　二、混合痔外剥内扎术

　　[适应证]各种形态的混合痔。

　　[原理]外痔剥离与内痔一并结扎，令病灶坏死脱落。

　　[特点]稳妥可靠，为传统术式。

　　[操作步骤

　　1.以10号丝线自夹持内痔的鼠齿钳下方内痔根部结扎。以同样的方法剥离结扎其它痔核。结扎活动出血点，指诊肛管不狭窄，填止血粉棉球加压包扎固定。术后按肛门开放伤口护理换药。

　　2.按肛门非缝合伤口术前准备，取截石位或左侧卧位，局麻生效后，钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，二钳合并提起，用弯剪在外痔两侧皮肤作“V”形切口，在皮下静脉丛与内外括约肌之间剥离至齿线上0.3厘米。

　　[操作要点

　　1.为防止术中血污模糊术野，应按先行下组后行上组痔核手术顺序为宜。

　　2.一次剥扎痔核可达4-6组，但各结扎点间须保留1厘米以上的正常肛管粘膜，或令各剥扎面高低交错，以防术后肛门狭窄。

　　三、内外痔分离术

　　[适应证]外痔部分与内痔部分界线清楚者。

　　[原理]即以外痔术与内痔术分别去除病灶。

　　[特点]操作简便，术式灵活多样。可保留齿线附近的皮肤粘膜。

　　[操作步骤]视痔核形态、大小、性质分别实行下列术式。

　　（一）外痔切除加内痔结扎术适于较小结缔组织性外痔，炎性外痔与较大内痔组成的混合痔。

　　（二）外痔剥离加内痔结扎术适于血栓性或静脉曲张性外痔及较大内痔组成的混合痔。

　　（三）外痔潜行旁剥离缝合加内痔结扎术适于半环状静脉曲张性外痔与较大内痔组成的混合痔。

　　（四）外痔纵切缝合加内痔结扎术适于纵条状结缔组织痔或静脉曲张痔与较大内痔组成的混合痔。

　　（五）外痔锥形剥离切除加内痔结扎术适于孤立的圆形外痔与较大内痔组成的混合痔。

　　同理，以前面介绍过的内痔各种术式与外痔术式组合使用，又可变化出更多的术式，如：

　　（六）外痔切除内痔注射术适于外痔结缔组织皮赘与较小内痔组成的混合痔。

　　（七）外痔切除内痔套扎术适于外痔较小、内痔较大的混合痔。

　　总之，内外痔分离术的术式可根据情况灵活配合变比。以上介绍的各种术式请分别参考有关章节的图谱及操作步骤。

　　四、混合痔急性嵌顿剥扎术

　　[适应证]混合痔内痔脱出嵌顿，外痔水肿急性期。

　　[原理]临床及实验研究证明，急性混合痔嵌顿水肿仅表现为局部病态改变，支持一旦就诊即刻手术的观点，无不良反应。

　　[特点]及时解除病人痛苦，清除病灶彻底。

　　[操作步骤

　　同混合痔外剥内扎术。

　　[操作要点

　　1.外痔切口应小于水肿范围。

　　2.如为环状嵌顿痔，应精心设计剥扎范围，注意保留肛管皮肤粘膜桥，以防狭窄。

　　五、混合痔急性嵌顿注射术

　　[适应证]环状急性嵌顿的混合痔，脱出粘膜多，暂不宜手术者。

　　[原理]利用硬化剂的收敛作用，注药后使痔核及外痔水肿当即回缩，消除嵌顿症状。

　　[特点]操作简便，患者迅速解除痛苦。

　　[操作步骤

　　1.扇形短效局麻肛门括约肌（少在皮下注麻药）。