胃十二指肠溃疡在活动期逐渐向深部侵蚀，由粘模至肌层，终致穿破浆膜而发生穿孔。穿孔部位多数位于幽门附近的胃十二指肠前壁。临床表现为急性弥漫性腹膜炎。胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，男女比例约6－15：1，可发生于任何年龄，以30－50岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高3－10倍，前者平均年龄33岁，后者平均年龄46岁。该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命。

　　[症状体症]

　　1.突发性上腹部刀割样疼痛，很快弥漫全腹。多数伴恶心、呕吐。

　　2.腹式呼吸消失，腹肌紧张如“板状”，全腹压痛反跳痛，以右上腹明显。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　3.随病情发展，可出现腹胀，甚至中毒性休克。

　　[诊断依据]

　　1.大多数患者有溃疡病史，而且近期内溃疡症状加重。

　　2.突发性上腹部刀割样疼痛，很快波及全腹。多数伴有恶心、呕吐。

　　3.全腹压痛，肌紧张，尤以右上腹为甚，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　4.X线片及腹部透视见膈下游离气体；腹穿抽得黄色混浊液体。

　　[治疗原则]

　　1.禁食、胃肠减压，半坐卧位。

　　2.输液，纠正水电解质，酸A平衡失调。

　　3.应用抗生素。

　　4.手术治疗：指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者。经非手术治疗6－8小时后症状体征无好转，反而加重者。手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。

　　[疗效评价]

　　治愈：经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。

　　[专家提示]

　　临床上，约30%的病人无典型溃疡病史，10－30%的病人在腹部透视时无膈下游离气体，故有时不易诊断。有时空腹穿孔或穿孔小者，流入腹腔的胃肠内容物较少，可沿升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，因酷似急性阑尾炎时的转移性右下腹痛而致误诊。急性胰腺炎于暴饮暴食后，突发上腹剧痛，伴恶心、呕吐和轻度腹膜炎体征与溃疡穿孔发病相似，故对不能确诊的病人，要考虑胰腺炎的可能。最后还要考虑胃癌穿孔之可能，对不能排除者，应积极剖腹探查，以免误诊漏治。

答复：本题选B。

　　通过临床观察发现，十二指肠溃疡前壁比后壁多见。胃溃疡最易发生在胃幽门腺区和泌酸腺区的交界处的幽门一侧。

　　在临床发病中，十二指肠的急性穿孔多发生在十二指肠前壁小弯侧，急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。根据解剖特点可以知道，胃后壁穿孔受阻于其后实质性脏器，不易流入腹空。而十二指肠前壁穿孔胃内容物易流入腹腔扩散到全腹，引起全腹性腹膜炎。

　　出血是因溃疡基底面的血管受侵蚀破裂所致，多数为动脉出血。

　　大出血的溃疡一般位于胃小弯（其出血源自胃左右动脉分支或肝胃韧带内血管）或十二指肠后壁（其出血源自胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支）。

　　胃小弯和十二指肠后壁有上述提到的动脉血管分布，决定了在此处发生的溃疡容易发生大出血。

　　（注：溃疡是大出血的一个因素，溃疡下有血管通过是另一个因素，两者结合起来导致大出血的发生。少量的出血则不在此讨论之内。）

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