吸入性损伤 烧伤科 久久我美健康网 www.995995.cn

所属部位：胸部就诊科室：呼吸内科,烧伤科,外科症状体征：呼吸异常肺水肿急性呼吸窘迫综合征

　　吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的化学性损伤严重者可直接损伤肺实质。其多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者

吸入性损伤是由什么原因引起的？　　吸入性损伤的原因主要是热力作用但同时吸入性大量未燃烬的烟雾炭粒有刺激性的化学物质等同样损伤呼吸道及肺泡因此吸入性损伤是热力和化学物的混合损伤

　　吸入性损伤与致伤的环境有关其往往发生于不通风或密闭的环境尤其是爆炸燃烧时此环境内热焰浓度大温度高不易迅速扩散患者不能立即离开火我；加之在密闭空间燃烧不完全产生大量一氧化碳及其他有毒气体使患者中毒而昏迷重则窒息死亡合并爆炸燃烧时高温高压高流速的气流和浓厚的有毒气体可引起呼吸道深部及肺实质的损伤另外患者站立或奔走呼喊致热焰吸入也是致伤原因之一

　　吸入性损伤的致伤机理有以下几方面：

　　1热力对呼吸道的直接损伤

　　热力包括干热和湿热两种火焰和热空气属于干热热蒸气属于湿热当呼入热空气时声带可反射性关闭同时干热空气的传热能力较差上呼吸道具有水热交换功能可吸收大量热量使其冷却；干热空气到达支气管分叉的隆突部时温度可下降至原来的1/5～1/10故干热往往造成上呼吸道损伤湿热空气比干热空气的热容量约大2000倍传导能力较干空气约大4000倍且散热慢因此湿热除引起上呼吸道损伤和气管损伤外亦可致支气管和肺实质损伤

　　2有害物质对呼吸道的损伤

　　吸入烟雾中除颗粒外还有大量的有害物质包括一氧化碳二氧化氮二氧化硫过氧化氮盐酸氰氢酸醛酮等这些物质可通过热力作用对呼吸道造成直接损伤有毒气体可刺激喉及支气管痉挛并对呼吸道具有化学性损伤水溶性物质如氨氯二氧化硫等与水合成为酸或碱可致化学性烧伤氮化物在呼吸道粘膜上可与水盐起反应生成硝酸和亚硝酸盐前者直接腐蚀呼吸道后者吸收后与血红蛋白结合形成高铁血红蛋白造成组织缺氧氰氢酸能使细胞色素氧化酶失去递氧作用抑制细胞内呼吸醛类可降低纤毛活动减低肺泡巨噬细胞活力损伤毛细血管而致肺水肿聚氨酯燃烧产生的烟雾中丙烯醛含量约为50ppm吸入含有5.5ppm的丙烯醛即可发生化学性呼吸道损伤及肺水肿10ppm在几分钟内即引起死亡氰化氢与一氧化碳的毒性呈相加作用温度升高至1000℃时聚氨酯泡沫塑料分解产生大量氰化氢在血清中氰化物浓度达100μmol/L时即可使人死亡

　　烟雾中一氧化碳被人吸入后将导致人员一氧化碳中毒重者可当场死亡当吸入含5%一氧化碳的空气时即可引起中毒其毒性作用是：

　　⑴一氧化碳与血红蛋白相结合形成碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白的离解相当于氧合血红蛋白离解速度的1/3600而一氧化碳与血戏蛋白的亲和力比氧大200～300倍故造成血液带氧功能障碍造成全身组织缺氧

　　⑵降低细胞酶系统利用氧的能力一氧化碳与氧竞争细胞色素氧化酶系统的受体直接抑制细胞呼吸

　　⑶一氧化碳与肌红蛋白结合减少组织内氧的输送

　　另外火灾时同时产生高浓度的二氧化碳二氧化碳可加重一氧化碳的中毒症状并加重组织缺氧

吸入性损伤应该如何治疗？　　吸入性损伤的治疗手段比较贫乏因涉及到代谢及内环境稳定紊乱肺部功能性病理生理变化以及常合并其它损伤故治疗原则仍是据其病程的阶段性变化给予相应的对症处理

　　1保持气道通畅防止及解除梗阻

　　⑴气管插管及气管切开术：吸入性损伤因组织粘膜水肿分泌物堵塞支气管痉挛等早期即可出现气道梗阻故应及时进行气管插管或切开术以解除梗阻保持气道通畅气管内插管指征：①面部尤其口鼻重度烧伤有喉阻塞可能者；②声门水肿加重者；③气道分泌物排出困难出现喘鸣加重及缺氧者气管内插管留置时间不易过久（一般不超过一周）否则可加重喉部水肿或引起喉头溃烂甚至遗留声门狭窄

　　气管切开术指征为：

　　①严重的声门以上水肿且伴有面颈部环形焦痂者；

　　②严重的支气管粘液漏者；

　　③合并ARDS需要机械通气者；

　　④合并严重脑外伤或脑水肿者；

　　⑤气管插管留置时间超过24小时者行气管切开术可立即解除梗阻便于药物滴入及气管灌洗方便纤支镜检查及机械通气但气管切开术亦增加气道及肺感染机会只要做到正规操作加强术后护理加强预防措施是可以避免的

　　⑵焦痂切开减压术：吸入性损伤有颈胸腹环形焦痂者可压迫气道及血管限制胸廓及膈肌活动范围影响呼吸加重呼吸困难降低脑部血液供应造成脑缺氧因此及时行上述部位的焦痂切开减压术对改善呼吸功能预防脑部缺氧有重要意义

　　⑶药物治疗：对支气管痉挛者可用氨茶碱0.25g缓慢静推每4～6小时一次或用舒喘灵气雾剂喷雾可扩张支气管解除痉挛如果支气管痉挛持续发作可给予激素治疗同时激素具有阻止急性炎症引起的毛细血管通透性增强症状减轻水肿保持肺泡表面活性物质的稳定性并有稳定溶酶体膜等作用因激素有增加肺部感染的发生率故主张早期一次性大剂量静滴地塞米松比氢化可的松疗效强朱佩芳等报道对重度烟雾吸入性损伤狗早期采取地塞米松654-2及吸氧等综合治疗可加速CO排出改善肺部功能

　　⑷湿化雾化：湿化有利于气管支气管粘膜不因干燥而受损利于增强纤毛活动能力防止分泌物干涸结痂对防止痰液堵塞预防肺不张和减轻肺部感染具有重要意义通过雾化吸入可进行气道药物治疗以解痉减轻水肿预防感染利于痰液排出等一般用NS20ml内加地塞米松庆大霉素α-糜蛋白酶各一支作雾化吸入

　　2保证血容量

　　改善肺循环过去认为吸入性损伤后因肺毛细血管通透性增加体液外渗容易发生肺水肿故早期行休　　克复苏时应限制输液量以防诱发肺水肿这种认识是片面的因为吸入性损伤伴有体表皮肤烧伤者体液不仅从体表烧伤区域丧失而且亦从受损气道和肺内丧失因此应根据尿量血压及生命体征等变化进行正确的液体复苏维持足够的血容量避免因限制输液不能维持有效循环量终将导致组织灌液不良进一步加重组织损害

　　肺循环是个低压低阻力高流速系统吸入性损伤可增大肺循环阻力低血容量又会进一步降低肺动脉压从而导致肺循环障碍以至右心衰竭因此可用强心药物如毒毛旋花子甙K和毛花丙甙（西地兰）以改善肺循环功能低分子右旋糖酐可降低血液粘稠度减少红细胞凝集有利于改善微循环

　　3维持气体交换功能纠正低氧血症

　　⑴气疗：①给氧浓度：氧疗的浓度可分为低浓度（24%～35%）中等浓度（35%～60%）高浓度（60%～100%）及高压氧（2～3atm）四种氧浓度的计算为：

　　氧浓度（%）=21%+4×氧流量

　　给氧目的是使PaO2提高至正常水平若PaO2降低PaCO2正常时可给低浓度或中等浓度氧吸入；如有高碳酸血症或呼吸衰竭时应采取控制性氧疗即给氧浓度不宜超过35%②吸氧时间：一般认为长时间吸氧时氧浓度不宜超过50%～60%时间不宜超过1日吸纯氧时不得超过4小时长时间吸入高浓度氧可损伤肺脏轻者有胸痛及咳嗽重者可出现肺顺应性下降加重呼吸困难肌肉无力精神错乱甚至死亡③给氧方法：除鼻导管吸氧外还有氧罩氧帐及机械通气法对吸入性损伤引起的呼吸功能不全者使用鼻导管或面罩给氧往往无效一般需用正压给氧和机械通气

　　⑵机械呼吸：吸入性损伤后病人往往都出现不同程度的呼吸功能不全若治疗不及时可出现呼吸功能衰竭　　而危及生命呼吸器是治疗呼吸衰竭的一项有效措施机械呼吸是通过呼吸器来完成的应用呼吸器可给病人以机械辅助呼吸改善通气和换气功能维持有效通气量纠正缺氧防止二氧化碳潴留

　　机械呼吸是一种对症治疗和应急抢救措施掌握其使用时机甚为理要使用呼吸器的指征如下：

　　①临床表现：病人呼吸困难呼吸频率大于35次/分神志模糊烦躁经气管切开焦痂减压及给氧疗后仍不能缓解呼吸道内有脱落坏死组织脱出分泌物多而无力咳出等；

　　②血气分析：经给予高浓度吸氧扣PaO2仍低于7.8kPa或PaCO2大于6.5kPa；

　　③肺部体征及X线拍片：当病人出现呼吸衰竭时早期胸片显示透明度低肺纹理增多增粗与呼吸困难体征不相符当肺部出现干湿罗音胸片出现云片状阴影时多已属晚期

　　机械呼吸虽能有效地改善呼吸功能但有增加肺部感染的机会故对机械和管道腔内应彻底消毒掌握正确的操作规程防止交叉感染减少肺部感染机会

　　目前常用的机械呼吸有正压通气和高频通气两处正压通气：临床上应用的呼吸器多属正压呼吸器机械正压呼吸时是以正压将气送入肺内使胸腔内和肺内的压力增高因而对循环系统和呼吸系统可有不良影响故应严格掌握禁忌症凡对气道加压可使病情中重的疾患；如肺大疱高坟气胸大咯血及急性心肌梗塞者均不宜使用

　　a.间歇正压呼吸（IPPB）：吸气时产生正压将气压入肺内呼气时压力降至大气压气体靠胸廓及肺组织的弹性回缩而排出

　　b.吸气末正压呼吸（EIPB）：吸气终末呼气前呼气阀继续关闭一个瞬时然后再呼气利用小气道扩张可增加有效通气量

　　c.呼气末正压呼吸（PEEP）：吸气相产生正压将气压入肺内呼气相时呼吸道压力仍高于大气压从而使部分因渗出肺不张等原因推动通气功能的肺泡扩张增加了气体交换面提高了血氧浓度

　　d.间断强烈呼吸（IMV）：机械呼吸频率为正常呼吸频率的一半或1/10在呼吸器不送气时病人可进行自主呼吸锻炼这样随着病情好转自主呼吸的恢复可撤离呼吸器

　　e.呼吸延迟：在呼气口处加一带小孔的盖从而使呼出气排出阻力加大呼气时间延长防止了小支气这的呼气时塌陷

　　间歇正压呼吸是一种常用的方式同时可进行正压给氧经间歇正压呼吸及给予高浓度氧疗后PaO2仍低于6.7～8kPa时应及时改为呼气终末正压呼吸使用时应密切观察病人心血管功能变化注意病人血气血压及脉率变化观察颈静脉充盈程度以便及时调节压力大小呼气末正压值一般在294～784Pa不宜超过1.5kPa过大压力和过多气时可造成不同程度（HFV）：每分钟通气频率高于60次者称为高频通气它具有低气道压低肺动脉压对心脏正压通气（HFPPV）临床上一般常用高频喷射通气（表1）

　　表1高频通气HFV的各种方法及特征