和矽肺打交道半个世纪

李寿孙昌鸿恩　　1955年，我被分配到江西洪水寨钨矿工作。这一纸分配书，就让我和矽肺病打了一辈子交道。

　　上世纪50年代的洪水寨钨矿，条件十分艰苦，疟疾大规模流行，卫生所的工作人员忙得不亦乐乎，当时连电都没有，更没有X线机，拍X线胸片诊断矽肺那是奢望。但中南钨矿局卫生处还是没有忘记在年终技术考试时，出了一道关于矽肺的试题。我在煤油灯下做完了试卷。据说考得不错。这是我当医生后第一次接触矽肺。

　　急性矽肺悄然袭来――我们感到手足无措　　1956年洪水寨钨矿并入附近的荡坪钨矿。荡坪钨矿条件稍好些，已经有了机械化凿岩作业（打风钻）。1958年荡坪钨矿成立了职工医院，并购进一台200mAX线机，设立了病床收治住院病人。很快就有病情十分严重的矽肺合并肺结核的病人住院，而且这些病人大都并发严重的肺部感染、肺原性心脏病、心力衰竭、张力性气胸、大咯血、咯血窒息……矽肺和它的各种严重的合并症，让初出茅庐的医生们手忙脚乱、不知所措。

　　因为当时从领导到工人，从医生到工程技术人员，都不懂得粉尘作业的危害性，又值我国正处在抗美援朝时期，钨矿从上到下都知道多生产钨砂就可以到苏联换飞机大炮。同时，刚刚开始的机械化开采的风钻凿岩的效率比手工快得多，操作风钻的工人大多数是翻身农民和工人中的中坚骨干、党团员，一个个都鼓足了建设祖国的热情，个个争先创造先进的掘进记录。

　　那时，风钻工开采一天下来，除了眼珠是黑色的以外，全身都铺满了雪白的石英粉，简直是个石粉人。事后测定这样的粉尘浓度大于1000mg/m3，而钨矿的粉尘中石英含量大于90％，国家规定粉尘中石英含量超过10％的工作面粉尘的最高容许浓度是2mg/m3。这样高浓度石英粉尘吸入肺内以后，体内的吞噬细胞再努力工作也不能将吸入体内的粉尘全部排出体外。日积月累，肺泡装满了粉尘，再加上机体的反应性细胞不停地渗入其中，肺泡更加填塞死了，根本不能进入空气，更不要说进行氧和二氧化碳的交换了。大量的肺泡被填塞了，所以患者感到气紧、胸闷、呼吸困难。高浓度的粉尘作业只需3～4年就可引发“急性矽肺”。当时我们接触到一些不到30岁的年轻患者，虽身体强壮，但呼吸十分紧促，稍一活动就气喘吁吁，百药无效。有的发病不到一年就会因呼吸衰竭和心力衰竭而死去。每看到这种情形，我们当医生的无不动情，暗下决心一定要为消灭矽肺尽到一个医生的职责。

　　此后，工程技术人员在为降低作业面的粉尘浓度而努力，而医务人员的目标则是：希望早期诊断，以便及时让患者调离粉尘作业；虽然治不了矽肺本身，但应该努力治好它的各种并发症。

　　知己知彼百战不殆――要战胜矽肺就要了解它

　　那时我对矽肺尤其是急性矽肺根本不了解，一有机会进省城，就进医学院图书馆去翻有关资料，图书馆仅有的几本书和杂志全都被我翻烂了，矽肺的诊断治疗都熟记于心，可仍然解决不了现实生活中的具体问题。1958年，中央劳研所所长吴执中教授，带领当时国内知名的病理学家胡正详教授、放射诊断泰斗胡懋华、荣独山等，还有测尘、流行病学调查、内科临床等一大批教授、专家在江西省大吉山钨矿举办了全国矽肺讲习班。这些教授专家通过实地考查，得到第一手资料，然后用他们渊博的知识加以阐述、论证，对此后全国矽肺病的防治，起到举足轻重的指导作用。

　　为了弄清矽肺的危害，我们在简陋的条件下，征得领导和家属的同意后，大胆进行了许多病理解剖。标本寄到中央劳动卫生研究所、省劳动卫生研究所或赣南医学专科学校的病理教研组做病理切片，以便和X线胸片上所显示的矽肺结节进行对比，从而探讨如何进行早期诊断。研究显示，X线胸片上的发现比解剖标本相差许多，许多肺组织已经有了明显的矽肺改变，但片子上还没有反映，所以当X线显示患者有矽肺结节时，该患者的病变程度实际上已经很严重了。如果矽肺病人合并有肺结核的话，肺内的病变是一块矽肺改变、一块结核改变，二者相互镶嵌，错综复杂。这种情况在解剖时仅凭肉眼就可以分辨，因为矽结节是黑色的，结核病灶是黄白色的。但是在X线胸片上显示的全都是白色的小点，根本无法分清楚哪个点是矽结节、哪个点是结核结节。那时，我们还做过这样的病理标本解剖：肺组织的重量比常规重量增大了两三倍，用解剖刀剖切肺组织时，可以明显地感觉到有切在砂粒上的感觉，这是因为粉尘填满了肺泡。当时帮助我们做病理切片的赣州卫生学校的张志渊教授也说过，他的切片刀锋曾被矽尘打缺了，足见砂粒之硬之多。

　　那时，江西赣州有色冶金研究所可以做光谱分析，我们就将满是尘肺团块的标本送去做矽肺肺组织元素光谱分析，发现凡是矿山上有的各种元素，在矽肺团块内都有。

　　那时，我曾将数十例矽肺标本用瓶盛装，像稀世珍宝一样专门陈列在一个房间内，并详细地记录了每个人的职业史、病史和病理报告。准备在积累到相当数量时进行认真的研究。可惜，在十年动乱期间，这些宝贵的资料全部被坑埋了，多年的努力毁于一旦，令我叹息不已。

　　好心办坏事――早期诊断的风波

　　谁都知道，早期诊断就可以将工人早点调离粉尘作业，进行早期治疗。但那时我们刚开始接触矽肺病缺乏经验，对它认识不深，而且国家对矽肺诊断的管理也缺乏规范化的行之有效的手段、制度、法规，诊断标准仅限文字叙述――在肋间隙可见“一小撮肯定的矽结节”，所以在上世纪50年代末期到60年代初，诊断矽肺基本上只靠X线报告。

　　业内人士都知道，一张好的X线胸片，与许多因素相关，如胶片质量、X线机的性能、供电情况、投照条件、贮片夹和增感屏的质量、暗室操作、患者体位、吸气充足与否等都影响胸片的质量，稍有不慎，照片上即可显示小白点，再不仔细辨认，一律作为“矽结节”诊断，那矽肺患者可就多了。

　　那时矿山附近各县医院只知道矿山有很多矽肺病人，但他们不是职业病医院，对矽肺又没有深入的研究，所以只要有矿工来医院看病，胸片显示有“白点”就发一张矽肺病的报告单。这样的诊断给矿山增加许多麻烦。因为矽肺是职业病，一经确诊，工人就可以享受因工负伤的劳保待遇，那时的劳保有每月一斤猪肉、一斤油、一斤黄豆等食物供应，如果因工死去其妻儿还有生活费抚恤。所以工人拿到了这样的“矽肺”报告单，就会按照当时的《劳动保险条例》向矿里有关部门闹“因工负伤”待遇。为了慎重起见，我们必须进行一次认真的复核，常常是工人持矽肺诊断书来了，我们为他拍片复查，却发现根本没有矽肺，常常弄得啼笑皆非。除了外院的诊断造成干扰，还有我们自己的读片技术不稳定，往往不是“过诊”（也就是超前诊断）就是“漏诊”。1954年组织的一次大规模的全面复查读片，有的单位误诊率竟达到60％，少的也有20％～30％。

　　一个严谨的学术机构和行政机关――矽肺诊断组

　　此后，大家接受了教训，联合起来组织矽肺诊断组，由各矿的矽肺诊断医生集体读片，共同讨论以确定诊断，这样“过诊”的现象才逐渐减少。大家还根据工作中所遇到的各种问题，定出了一整套避免出现冒诊和漏诊的规章制度，到上世纪70年代中后期，基本上避免了大量的误诊和漏诊，但集体诊断也不可能完全避免随主读者的意见和水平发生误诊。就在上世纪70年代末，有学者引进了国际劳工组织（ILO）的尘肺诊断标准片，我们如获至宝，大家如饥似渴地学习，此后在中央劳研所领导下选定了我们自己的尘肺诊断标准片。这样就使矽肺的诊断有法可依，但大家仍然坚持集体读片诊断。

　　1983年在武汉同济医大公共卫生学院陈镜琼教授的牵头率领下，我们得以参加中美合作的《矽尘、矽肺和肺癌》的研究项目。该项目进行大规模前瞻性流行病学队列调查，江西十大钨矿的医学同道们将二三十年来收集的每个工人的职业史、工作面的劳动卫生学检测、粉尘浓度、粉尘性质等有关资料都进行了全面的整理。美国国立卫生研究院的专家们对这些资料十分满意，唯有对我们自己作出的矽肺诊断不放心，提出要每个矿各提供相当数量的矽肺胸片，由他们的X线专家数人和同济医大放射科的教授，并邀请我们钨矿的矽肺诊断组成员，以ILO尘肺标准片为准，抛开原诊断，同时各自单独读片，各自记录，再做统计分析，以比较、考查我们诊断的准确性以及与ILO标准片所制定的标准的差异。经过这样严格的考核、分析以后，专家组的结论是我们原来的矽肺诊断和专家组的诊断与ILO国际尘肺诊断标准，“符合性良好”。大家听了别提有多高兴了，这是对我们这些战斗在矽肺防治前线的医务工作者多年来的辛勤劳动、刻苦钻研所取得的成绩的认可。

　　一次循证医学的大演练――队列性、前瞻性、大样本流行病学调查

　　从事矽肺防治工作的医生，都想知道在本单位接触粉尘的工人群体中，矽肺的发生发展情况及规律性的东西。但是，流行病学调查的一个基本要求是样本量必须足够大，观察时间应该足够长，观察对象要随机抽取，而且应该有相当的正常对照组，这些条件，各个矿山的规模都不可能满足，各矿自己做的流行病学调查，实际上都没有什么意义。