膝关节结核的早期诊治体会

　由于地区发展不平衡及个体差异，近年来结核发病率有所增加，其仍然是感染性疾病中致死致残的主要原因，它比以前更加引起人们的关注。膝关节结核的发病率在全身骨与关节结核中仅次于脊柱结核和髋关节结核，但是其早期的临床表现缺乏特异性，误诊误治率较高，早期诊断、治疗具有重要意义，治疗越早关节功能恢复越好；晚期结核或合并混合感染，融合关节虽能尽快控制病灶，但患肢致残，亦加重患者经济负担。现将我科2000年1月~2008年1月收治的膝关节结核26例诊治资料进行分析，总结膝关节结核早期诊治的经验，报告如下：

　　1资料与方法

　　1.1临床资料：男14例，女12例，年龄11~75岁，平均46岁；左侧11例，右侧15例，无双侧病例；单纯滑膜结核15例，全关节结核11例，合并混合感染5例；早期误诊误治11例，发病到我院就诊时间1个月~3年,平均6个月，主要症状：患膝疼痛，肿胀，活动受限，肌肉萎缩，窦道形成及关节畸形等，合并肺结核18例，X线：不同程度的退变性改变15例，明显关节骨质破坏5例，结核菌素试验（PPD）阳性24例，血沉升高22例，轻中度贫血6例，关节腔积液抗酸染色阳性5例，关节腔积液及窦道分泌物结核菌培养阳性8例，聚合酶链反应（PCR）阳性14例，手术21例，术后病理证实为结核。

1.2治疗方法:

1.2.1对症及全身治疗：休息，制动（踝关节持续皮牵引），营养及输血等支持治疗；正规抗结核治疗：异烟肼0.3，利福平0.45，乙胺丁醇0.75，以上三药早晨1次口服，链霉素0.75，每天肌肉注射1次，应用3个月后改为吡嗪酰胺0.5日3次口服，依照药物的毒性反应及病情发展调整用量，用药12~18个月。

1.2.2保守治疗：关节腔冲洗及药物注射，对于单纯滑膜结核早期病例，我们采用关节腔内注射利福霉素0.3，注射前用0.9%氯化钠注射液500ml加丁胺卡那霉素0.2行关节腔冲洗，冲洗完毕后，尽量抽净关节内积液，以减少关节腔内结核菌数量、炎性物质及腔内压力，弹力绷带加压包扎，每周2次，1个月为1个疗程；关节腔内不注射激素，以防引起结核菌扩散及骨质疏松、骨坏死等并发症，使病变加重，严格无菌操作，每次冲洗前先抽取关节积液进行化验分析，以判断病情变化及治疗效果，对于效果不佳者尽早手术以挽救关节功能。

1.2.3手术治疗：对于严重的全关节结核及病情发展快，药物及保守治疗不能控制者行手术治疗，目的是防止病灶扩大发展，缩短治疗时间，减少复发机会，挽救关节功能，一般在抗结核2~3周后，血沉下降到70mm/h时进行滑膜次全切除术、病灶清除及关节融合术。

本组26个患膝，有5例单纯滑膜结核早期病例经保守治疗后达到临床痊愈，膝关节功能良好；其余21例均行手术治疗，其中10例单纯滑膜结核行关节滑膜次全切除术，手术后第3天开始练习关节活动，获得较满意的关节活动度。6例全关节结核行病清术，术后关节活动度差，30~60度不等，负重无疼痛4例，2例行走时有疼痛。5例全关节结核行关节融合手术。

3.1诊断体会

膝关节结核的患病率仅次于脊柱和髋关节[1]，由于各方面的原因，致使膝关节结核的误诊率较高。据报道[2]结核性变态反应性关节炎，首诊几乎100%误诊为风湿性关节炎，发病后3个月以上还不考虑结核病的误诊率为93%。膝关节结核不能早期诊断，导致其误诊误治，分析其原因如下：①医生、患者对本病的认识不足：膝关节结核的临床表现缺乏特异性，不少临床医师特别是非结核专业医师，视关节痛为常见关节炎，对久治不愈的关节痛，不作进一步检查。而患者特别是农村患者，由于膝关节疼痛进展缓慢，不予重视，大部分患者误诊为类风湿性关节炎，长期使用中草药或激素治疗，致使掩盖病情，病灶扩散。本组26例只有5例于发病3个月内来诊，经保守治疗效果良好；5例发病到我院就诊时间超过1年，于当地反复对症治疗、穿刺抽液注药，直至脓肿或窦道形成，混合感染，骨质破坏严重，被迫行关节融合术，造成患肢致残、加重患者经济负担，教训值得深思。②忽视结核菌素试验（PPD）对结核病的诊断作用：据报道[2]结核菌素试验，在结核性变态反应综合征时，阳性率达98.9%，其中强阳性为78.6%，说明结核菌素试验阳性尤其是强阳性，对结核性变态反应性关节炎的诊断有重要价值。本组全部病例均于我院做PPD检查，阳性率达92.3%。③不重视关节外结核病灶特别是肺结核的寻找，寻找原发病灶如肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结结核等，则对膝关节结核的诊断有重要参考价值。本组病例合并肺结核的占69.2%。④忽视关节腔穿刺液检查的重要性：关节腔穿刺液可进行病源学检查，找到结核杆菌可提高确诊率，有报道[3.4]关节结核PCR检测阳性率61.5~87%，本组5例保守治疗的单纯滑膜结核均由结核菌培养或PCR检查确诊。⑤重视影像学资料，朱松林[5]认为如果X线片显示有关节积液、滑膜增厚，又有骨骺增大，对早期滑膜结核有诊断意义。杨滨[6]等研究认为MRI能发现早期关节结核病变。⑥及时进行试验性治疗：对于一般治疗无效的膝关节炎，要及时转变观念，除进一步检查之外，高度怀疑者可抗结核试验性治疗，2周左右症状改善，继续治疗症状好转或者消失者，即可确诊。

总的来说，膝关节结核早期诊断困难，需结合临床症状、体征、血清学、病源学、影像学及病理学检查综合判断，早诊断、早治疗，预后良好，对患者关节功能影响小。

3.2治疗体会

明确诊断后，局部治疗和全身治疗同等重要，手术治疗的目的：①防止病灶继续扩大、发展；②缩短治疗时间；③减少复发机会。手术的基本原则是病灶清除要彻底,，滑膜切除要充分，同时尽量保持膝关节原有功能，减少损伤。对早期滑膜结核病例，我们采用全身支持、药物正规治疗，局部关节腔内冲洗注射药物效果良好，对于保守治疗无效或病情加重的，依据病情分别行滑膜切除、病灶清除、关节融合手术，滑膜次全切除者术后关节活动尚可，全关节结核病灶清除者术后关节活动差，5例脓肿较大、有窦道、骨质破坏多者行关节融合术，丧失了关节功能。对于所有病例，通过随访来督促患者科学服用抗结核药物1~1.5年，最大限度地减少复发。

膝关节结核病早期明确诊断、科学治疗是提高疗效，减少病残，提高患者生活质量的关键，减少误诊误治需要医患双方和社会的共同努力。

1林羽.《骨、关节结核专题讲座》．膝关节结核（上）.中国农村医学,1998,26（３）:2~4.

2张敦容.现代结核病学.第1版.北京:人民军医出版社,2000:547~548