系统性红斑狼疮诊断与鉴别诊断

系统性红斑狼疮诊断与鉴别诊断

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫性免疫复合物病，可侵犯多系统器官，血清中可检出多种自身抗体，特别是抗核抗体。典型的SLE诊断并不困难，延误诊断的原因是对SLE不熟悉。非典型的SLE常延误诊断或误诊，这主要是没有想到SLE的可能性，没有进一步做相关的检查。仅个别病人起病缓，进展慢，系统损害出现迟，如仅有低热、关节痛和ANA（+），需要有一段观察时间方能诊断。现将SLE的诊断程序分述如下。

熟悉系统性红斑狼疮的临床表现：在SLE的诸多表现中有任何一项都应想到SLE的可能性。确有一些不典型的病人或早期病人以某个系统损害为突出表现，不伴有或很少有SLE的其它系统损害，这部分病人很容易误诊，应提高警惕。以发热、淋巴结肿大起病的SLE病人，常被考虑霍奇金病或淋巴结结核；以反复发作的荨麻疹起病者可被误诊为慢性荨麻疹；以关节炎起病者，特别是那些类风湿因子阳性的病人，可被误诊为类风湿性关节炎（RA）；以发热、浆膜炎起病者可被误诊为结核性胸膜炎、结核性腹膜炎；以溶血性贫血起病者，可被误诊为原发性溶血性贫血；以血小板减少性紫癜起病者可被误诊为原发性血小板减少性紫癜；以肾病综合征起病者，可被诊断为肾病综合征。这样的误诊在日常工作中常见，原因就是没想到SLE的可能性。

收集多系统损害的证据：应尽可能收集多系统损害的证据。皮肤粘膜的损害往往是显而易见的，但并非每个医生都能注意到。肌肉的压痛和肌无力以及肌萎缩都需仔细检查才能发现。血尿常规检查能轻而易举地发现贫血、白细胞减少、血小板减少、肾炎和肾病综合征。多数心包炎病人并无症状，少量心包积液只有超声检查才能发现。心肌炎有时仅靠超声检查才能发现。X线胸片可发现胸腔积液、急性狼疮肺炎、弥漫性肺间质纤维化。神经系统检查对SLE病人是很重要的，特别是中枢神经系统损害在SLE病人是很常见的，有的病人中枢神经系统损害以首发症状出现，如颅内高压、精神症状。消化系统症状也很常见，有时因消化系统症状而就诊，由于这些症状缺乏特异性也常被忽略。

系统性红斑狼疮的免疫学特征：SLE的免疫学特征包括：（1）多种自身抗体，特别是抗细胞核成分的抗体；（2）免疫复合物沉积。在抗细胞核成分的抗体检测中，用免疫荧光方法检测抗核抗体（IF-ANA）是很有用的过筛试验，几乎所有的SLE患者IF-ANA均为阳性，而且滴度较高。有人经过几年的追踪，发现5%的病人始终阴性，所以IF-ANA阴性并不能除外SLE。抗ds-DNA抗体，阳性率为75%，它对SLE的诊断具有高度的特异性，用Farr氏法检测，若>30%，几乎都是SLE。抗Sm抗体是SLE的标志抗体，在其它结缔组织病仅偶见抗Sm抗体阳性，但在SLE中阳性率仅为25%。检查免疫复合物沉积的方法有狼疮带试验（LBT）和肾脏穿刺刺活检。LBT用角膜环钻在前臂内侧非暴露部位取皮，冷冻切片，用直接免疫荧光方法检查在表皮与真皮交界处IgG沉积。肾脏穿刺所取得的肾组织，冷冻切片，用直接免疫荧光法检测免疫球蛋白、补体在肾小球基底膜的沉积。这些免疫学表现，直接说明了SLE是自身免疫性免疫复合物疾病。其它检查（r球蛋白增高、免疫球蛋白增高、补体降低）也间接反映出SLE是自身免疫性免疫复合物疾病。检测抗双链DNA抗体：通常所检测的是IgG抗双链DNA抗体，这种抗体的SLE病人常伴有肾脏损害。近年来发现SLE患者出现IgM抗双链DNA抗体时，多不伴有肾脏损害。因此，分别检测IgG和IgM抗双链DNA抗体，则有助于鉴别SLE患者是否合并肾脏的损害。另外，还有学者采用人B淋巴细胞为底物，以间接免疫荧光法检测抗B淋巴细胞膜DNA抗体，经与非SLE患者对照组比较，发现SLE的敏感性和特异性分别为97.1%和99.5%，表明这是一种新的可以快速诊断SLE的实验室方法。由于ANA95%SLE阳性，故诊断ANA阴性SLE应慎重。严格说来，真正ANA阴性应至少以两种不同方法检测皆阴性才算得阴性。所谓之ANA阴性SLE可能含以下几种情况：（1）非SLE而是抗磷脂综合征。（2）很早期SLE，ANA出现晚，以后复查终为阳性。（3）过去肯定的SLE用激素及免疫抑制剂后转为阴性。（4）非SLE而是盘状红斑或亚急性皮肤型红斑狼疮。（5）真正的ANA阴性SLE，据文献报告占所有SLE不足2%。只报告“阳性”的ANA其中一部分可能为阴性。

一、诊断标准

美国风湿病学会（ARA）1982年修订的SLE分类诊断标准（其敏感性和特异性均为96％左右）。以下11项中满足4项或4项以上者可诊断为SLE。但应排除感染性疾病、肿瘤或其它结缔组织病。（本分类诊断标准根据最多见的症状、体征及化验异常而制订的）

（l）颊部红斑（面部蝶形红斑）：遍及颧部的扁平或高出皮而固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤。

（2）盘状红斑：隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕。

（3）日光过敏：日光照射引起皮肤过敏。

（4）口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。

（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，伴关节肿痛或积液。

（6）浆膜炎：1）胸膜炎－胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液。2）心包炎－心电图异常，心包摩擦音或心包渗液。

（7）肾脏病变（肾脏病史）：1）蛋白尿＞0．5g/d或＞＋＋＋。2）管型（细胞管型）－可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。

（8）神经系统异常：抽搐或精神病（除外药物或其他原因）1）抽搐（癫痫）－非药物或代谢混乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。2）精神病（具精神神经症状）－非药物或代谢混乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质混乱所致。

（9）血液学异常：1）溶血性贫血伴网织红细胞增多。2）白细胞减少（＜4×109／L）。3）淋巴细胞减少（＜1．5×109／L）4）血小板减少（＜100×109／L）（除外药物影响）。至少2次以上。

（10）免疫学异常：1）狼疮细胞（LE细胞）阳性。2）抗dSDNA阳性，即效价增高（75％阳性，有高度特异性）或3）抗Sm抗体阳性（25％阳性，是SLE的标志抗体）或4）抗梅毒血清试验假阳性（至少持续6个月）。

（11）抗核抗体（荧光抗体法IFANA）：阳性或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱发的“狼疮综合征”。（几乎所有SLE患者ANA均阳性，是筛选SLE的最好指标）。

1997年美国风湿学会提出去除10（1），以抗心磷脂抗体（IgG型或IgM型）阳性或狼疮抗凝物阳性取代了梅毒血清假阳性。

中华医学会风湿病学会委托上海风湿病学会于1987年制订的符合现代化要求和国情的SLE分类诊断标准增加：狼疮带试验（或肾活检阳性）、C3补体低于正常三条。

应该强调指出：（1）应用ARA标准，应对每一单项标准的确认，严格对照定义执行。如掌握过宽，易把SLE诊断扩大化。（2）ARA标准并非绝对可靠，例如MCTD（混合性结缔组织病）的患者有类似的SLE的临床和实验室表现，其中77.8%患者符合ARA标准，可导致误诊。（3）对已有几项典型表现，还不符合分类标准，可能为SLE的早期表现应加强随访和监护。

二、诊断红斑狼疮时的注意事项

1、典型系统性红斑狼疮满足分类标准四项或更多项者诊断并不困难，但任何病都有不典型、轻型或早期病例，因此不足分类标准四项者，并不能除外本病的可能。因此提高对本病诊断的警惕性是很重要的，例如有些病例经过进一步检查后，如血补体C3、C4减低，狼疮带试验阳性或抗磷脂抗体阳性，则系统性红斑狼疮的可能性是完全存在的，甚至可以确诊。血补体减低：是系统性红斑狼疮活动性的重要指标之一。狼疮带试验：虽然只在60％左右狼疮患者中阳性，但具较高特异性。抗磷脂抗体：虽在很多疾病中阳性，但阳性率最高的仍首推系统性红斑狼疮。因此这些检查对诊断是有帮助的。

2、肾活检：由于系统性红斑狼疮几乎100％存在免疫复合物性肾炎改变，尿检查正常亦如此，故在很难确定系统性红斑狼疮的病例，肾穿刺也是有帮助的。

3、神经精神性狼疮：临床表现明显者诊断困难不大，但有时与激素引起的药物反应鉴别仍不无困难。至于轻型病例由于无国际上统一的诊断标准，医师个人掌握诊断分寸上，就会有差异。诊断时应行全面检查包括白细胞计数，血、体液的培养等以除外感染等非狼疮性因素。一般认为神经精神表现多出现在系统性红斑狼疮临床及血清学都显示有活动性情况下，因此全面检查对狼疮活动性作出估计也是重要的，尽管如此，一些特殊检查仍是必要的。有人报告脑脊液查抗ds－DNA抗体、补体、β2微球蛋白对神经精神性狼疮的诊断有帮助，但尚难作定论。少许狼疮脑病患者脑脊液糖可减低，需与结核性脑膜炎鉴别。病情的演变过程，有无脑膜刺激症，积极的查抗酸杆菌，对治疗（非抗结核性）的反应都有助鉴别。

4、原发性干燥综合征（I°SS）很多症状与红斑狼疮相似，易误诊为系统性红斑狼疮：因I°SS至少50%ANA阳性，抗核抗体60％～70％阳性（如查狼疮细胞亦会阳性），0～20%抗dsDNA亦可呈低滴度阳性，少数患者狼疮带试验也可阳性，更不用说临床表现亦可有关节痛、皮疹、白细胞和/或血小板减少，酷似SLE，但非系统性红斑狼疮。高滴度抗dsDNA抗体、抗Sm抗体以及低补体更支持SLE诊断。

三、系统性红斑狼疮应与以下疾病相鉴别

1、类风湿关节炎：以关节起病，尤其是类风湿因子阳性的SLE患者，常误诊为类风湿关节炎，除免疫学检查外，还应密切随诊。SLE关节疼痛、肿胀、晨僵等关节症状均较轻，持续时间短，为非侵入性，不留关节畸形。

2、多发性肌炎：SLE肌痛轻，肌酶谱正常，肌电图无异常。多发性肌炎肾脏病变少见，A-dsDNA、A-SM均阴性。

3、结节性多动脉炎：结节性多动脉炎可有皮肤、关节和肾脏受累，需与SLE鉴别。结节性多动脉炎的皮肤改变多为皮下结节，大关节肿痛，WBC常↑，ANA和RF（-）。

4、其他：混合结缔组织病（MCTD），系统性硬化症，风湿热，白塞病，血清病等。SLE系统症状与各科疾病的鉴别。

5、SLE系统症状与各科疾病的鉴别。

6、皮质激素引起的精神症状与SLE的精神症状的鉴别。

7、感染：SLE发热与合并感染的鉴别。80％的患者活动期发热，大多为高热，需与感染相鉴别。抗生素治疗无效，关免疫学检查有助诊断。

8、溶血性贫血：约有2％的患者以溶血性贫血起病，不伴或很少伴有SLE其它症状，易误诊。检测抗核抗体谱有助鉴别。

9、血小板减少性紫癜：3％的患者以血小板减少性紫癜起病，不伴或很少有SLE的其它症状，很容易误诊为原发性血小板减少性紫癜。骨髓检查、抗核抗体检测及其它免疫学指标可助诊断。

10、淋巴结肿大：5％的患者以淋巴结肿大起病，常伴有发热，易与霍奇金病及淋巴结核相混淆。但其病理改变常为反应性淋巴结炎或坏死性淋巴结炎。应进一步进行免疫学检查。

11、肾病综合症：9％的患者以慢性肾炎或肾病综合症起病。有时在起病1～2年后才出现SLE的其它症状。免疫学检查及肾穿刺检查有助于诊断。

相同的症状可以出现在不同的弥漫性结缔组织病中，应注意鉴别。例如：

1.关节炎：在SLE患者中，60%有关节炎，主要是软组织肿胀，很少有关节积液，不造成关节骨破坏。在RA常见的慢性增殖性滑膜炎很少在其它弥漫性结缔组织病中见到。系统性硬皮病（SSC）主要是肌腱、韧带纤维化，并非滑膜炎。

2.皮肤：SLE可见到各种皮疹，但特征性皮疹是蝶形红斑，具有诊断意义，指（趾）红斑虽未列入诊断标准但也受到重视。而皮肌炎的特征性皮疹是上眼睑紫红色水肿和Gottron征。SSC的特征性皮肤改变是手背皮肤的肿胀变硬和手指皮肤的硬化。干燥综合征（SS）更常见的是下肢隆起的紫癜性皮疹。

3.肾脏：SLE有50%出现狼疮肾炎，100%病人有免疫球蛋白和补体在肾小球沉积。原发性干燥综合征（PSS）肾小球损害少见（<5%），有免疫球蛋白和C3沉积在系膜区，有40%患者有远端肾小管病变。SSC肾脏病变主要在叶间小动脉，有管壁增厚和管腔狭窄。