细菌性肺炎

细菌性肺炎细菌性肺炎是临床常见病、多发病。细菌性肺炎在美国占总人口常见死因的第5位，在60岁以上老年常见死因中占第4位。我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万死于肺炎，在各种致死病因中，占第5位。可见本病仍是呼吸系统疾病中重要内容之一。细菌性肺炎的诱因有呼吸道病毒感染，酒精中毒，年幼或年老，身体虚弱，免疫功能低下，意识障碍，吞咽困难和接触传染性因子。大多数为吸入可达到肺泡的小飞沫或吸入上呼吸道分泌物。其他方式包括血源播散、经淋巴管感染等。社区获得性肺炎的病原体主要是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性球菌，约占40%～60%。革兰氏阴性杆菌主要有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌，约占10%～40%。医院获得性肺炎主要是革兰氏阴性杆菌，约占60～90%，依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌、不动杆菌等。革兰氏阳性球菌约占20%左右，依次为耐药的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠链球菌等。近年有关混合性、厌氧菌、细菌L型感染者逐渐增多，已引起临床的关注。细菌性肺炎的发病机理包括免疫防御功能障碍，细菌毒力因子，粘附和寄殖，宿主反应等。不同的病原菌所造成的病理改变，虽然不尽相同，但概括起来不外乎以下五个方面：（一）典型的四期变化，即充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期；（二）肺组织坏死、化脓，形成空洞或脓腔；（三）纤维组织增生活跃，形成机化；（四）炎症消散延迟或消散不完全，并延及胸膜或心包，形成气液胸、脓胸或心包积液；（五）由菌血症引起者可见肺小动脉壁坏死与动脉血栓。（一）症状：1．社区获得性肺炎以青壮年多见，发病前常有受凉、潮湿、劳累、酗酒、上呼吸道病毒感染或痈疖等皮肤感染诱因。起病急聚，寒战、高热，常呈稽留热，头痛，全身酸痛。胸痛于呼吸或咳嗽时加重。咳嗽轻重不等。咯痰初为白色泡沫痰，逐渐变得粘稠或黄或绿或铁锈色。部分患者有恶心呕吐、腹胀腹痛等消化道症状。也有出现唇甲紫绀，四肢厥冷，大汗淋漓等末梢循环衰竭。2．医院获得性肺炎多发于老年、虚弱、慢性病、危重病者，长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗者，以及侵入性检查、创伤性治疗者。起病急，中毒症状明显，呼吸急促，进行性紫绀，神志模糊，四肢厥冷，面色苍白，大汗淋漓。寒战、高热者少见，咳嗽轻重不等，咯黄绿脓痰或血性粘痰。（二）体征：早期病人患侧呼吸运动减弱，呼吸音低，少数细小捻发音。晚期典型实变体征包括叩诊浊音，语音震颤增强，管状呼吸音，粗糙湿性簟Ｄ壳罢庵值湫偷姆问当涮逭饕巡欢嗉２”淅奂靶啬な保捎行啬つΣ烈簟Ｈ舭橛行厍换菏保嫡锸背适狄簦粑裘飨约跞酰镆粽鸩飨约跞酢Ｑ现卣弑且砩榷郊鬃乡ぃ霾杆伲瓜陆担裰静磺濉＃ㄒ唬┌紫赴苁爸行粤Ｏ赴俜直仍黾印＃ǘ┨低科芭嘌煞⑾种虏【＃ㄈ┭嘌虼┐桃阂嗫苫竦弥虏【＃ㄋ模┭猎隹臁＃ㄎ澹X线检查：充血水肿期X线肺纹理增多或仅局限一肺段的淡薄阴影，实变期可见大叶、肺段或亚肺段分布的均匀的密度增高阴影，近年来肺段性病变较大叶性更为多见。消散期肺部阴影逐渐减低，变为散在的大小不一的片状阴影，继而变为索条状阴影，最后在2～3周内完全消散。亦有表现为蜂窝状、大泡状、多发或巨型空洞，少数可出现胸膜炎、气胸、脓胸等改变。细菌性肺炎在临床上虽然有许多共同的症候，如起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛等。但由于致病原的不同，亦有某些特征性临床表现与X线征象。临床常见的8种细菌性肺炎如下：1．肺炎链球菌肺炎：起病急骤，寒战高热，铁锈色痰，胸痛；X线征象：肺叶或肺段实变，无空洞；2．链球菌肺炎：起病急骤，寒战高热，脓痰或血痰，胸痛，呼吸困难；X线征象：双侧肺下部支气管周围小片或斑点状模糊阴影，早期脓胸；3．葡萄球菌肺炎：起病急，寒战高热，呼吸急促，脓血痰，中毒症状显著；X线征象：多发病灶，进展迅速，早期空洞，脓胸，肺气囊；4．嗜血流感杆菌肺炎：起病缓，发热，咳剧，脓性痰，小儿高热，呼吸困难，全身衰竭；X线征象：3/4支气管肺炎，1/4大叶性或肺段实变，无空洞；5．克雷白杆菌肺炎：起病急，寒战高热，全身衰弱，痰粘稠，可呈砖红色；X线征象：肺叶实变，上叶多见，下缘凸出，早期空洞；6．大肠杆菌肺炎：原有慢性病，发热，脓痰，呼吸困难；X线征象：支气管肺炎、脓腔、脓胸；7．绿脓杆菌肺炎：院内感染，中毒症状显著，脓痰可呈绿色；X线征象：弥漫性粗结节支气管肺炎，早期脓肿，胸腔积液；8．厌氧菌肺炎：吸入感染，隐袭或突发，痰恶臭；X线征象：坏死性肺炎、多发性肺脓肿、脓胸；（六）纤维支气管镜检查：采用保护性毛刷（PBS）和支气管肺泡灌洗（BAL）两种取材方法减少了标本被口咽部细菌污染。用PBS收集标本，进行细菌定量培养，以菌落计数103cFu・mL作诊断标准，能可靠地提供细菌性肺炎的病原学诊断。其特异性和敏感性分别达86%和89%。应用BAL检查，诊断敏感性达80%。BALF中细胞内细菌计数和涂片染色检查，亦有助于对致病菌的判定。目前国内外均广泛将经纤维支气管镜BAL获取标本作为病原学诊断的首选方法。但对严重心、肺功能不全和出血素质者应慎重。（七）经皮肺穿刺活检：在双相电视监视下做肺穿刺抽吸肺组织检查，可获得正确的致病菌。但这是一项创伤性检查，有3%～17%的病人并发气胸，3%～8%并发出血。其应用有一定的限制。（八）开放性肺活检：对有免疫损害的病人，在纤维支气管镜及有关检查后，仍不能确定病因时，条件允许可考虑开放性肺活检以确定诊断。（九）免疫学检查：应用免疫学方法对肺部感染病原体进行快速检查，目前国内外已逐步开展，如应用单克隆抗体染色法诊断绿脓杆菌，聚合酶链反应（PCR）诊断绿脓杆菌，荚膜肿胀反应、协同凝集试验和痰液对流免疫电泳，用于肺炎链球菌诊断等。这些方法均具有简便、快速、敏感、特异等优点，估计不久将广泛应用于临床。（一）医院内获得性支气管-肺感染标准：1．诊断原则：医院内获得性支气管-肺感染的存在和程度，应依靠直接观察患者所获得的资料，实验室和其他辅助诊断，如显微镜检查、病原体培养、抗原-抗体和X线检查等，及时做出判断。为了指导临床治疗，适应防治工作需要，应特别强调病原学诊断的重要性。院内支气管-肺感染必须是入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是住院后发生的感染。感染在住院期间获得而出院后发病者，亦列入院内感染，对原有支气管-肺感染者，于住院期间发生新的病情变化，临床高度提示为一次新感染，并经病原学证实者，可以为是院内获得性支气管-肺感染。2．诊断标准：入院48小时后发病，出现咳嗽、咯痰或咯痰性状改变，并符合下列标准之一者：（1）发热、肺部罗音或与入院时X线检查比较显示新的炎性病变。（2）经筛选的痰液（涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或二者比例1：2.5），连续2次分离出相同病原菌，有条件者标本应尽快在10分钟内送实验室作痰液洗涤和定量培养，分离到的病原菌浓度≥107cFu/ml。（3）血培养阳性或肺炎并发胸腔积液，经穿刺抽液分离到病原体。（4）下列任何一种方法获得的结果可认为非污染菌属：经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度≥105cFu/ml的病原菌，或经环甲膜穿刺吸引物（TTA），或防污染标本毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌，对慢性阻塞性肺疾病患者其细菌浓度必须≥103cFu/ml。（5）呼吸道分泌物中检查到特殊病原体（包括军团菌）或呼吸道分泌物、血清及其他体液经免疫学方法检测证明（如IFA），或有组织病理学证据。（中华结核和呼吸杂志1990年13卷372页）（二）小儿肺炎诊断标准：1．新生儿肺炎：（1）全身反应差（如软弱、吃奶差等）。（2）口周青紫和/或口吐白沫，安静时呼吸持续增快（>60次/分），点头呼吸或三凹征，有羊水吸入史和/或反复呛奶。上述2条中具备任何2项者均可诊断。2．金黄色葡萄球菌肺炎：（1）多数有不规则高热，常表现为驰张热。（2）中毒症状重，少数病例可有中毒性休克，可能出现多形易变性皮疹（猩红热或麻疹样皮疹等）。（3）肺部以外金黄色葡萄球菌病灶。（4）一般白细胞数增高，中性粒细胞百分数增高。少数病例白细胞数明显减低。（5）X线查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。（6）肺炎伴有脓胸，穿刺液培养或涂片证明有金黄色葡萄球菌。（中华儿科杂志1987年25卷49页）（一）肺结核：浸润型肺结核与肺段性肺炎容易混淆，尤其在病原菌尚不清楚时诊断较为困难。但肺结核多发病缓慢，一般毒血症状轻，X线表现病灶新旧不一，好发在肺的上叶后段及下叶背段。干酪性肺炎多先有长期发热、乏力、消瘦等症状，一般情况差，X线呈大片密度增高阴影，其中有多个不规则的无壁空洞，并可见支气管扩散灶，痰内找结核菌可明确诊断。（二）其他肺炎：病毒、支原体、衣原体引起的肺炎，一般症状轻，白细胞增高不明显，痰涂片查病原体分离培养和血清免疫学检查可确诊。（三）肺癌：一般患者年龄较大，中毒症状不明显，有刺激性咳嗽、咯血等症状，及典型X线表现，痰脱落细胞学检查找到癌细胞则能确诊。但有1/4肺癌患者，X线表现以肺部炎症形式出现，而肺癌病灶本身很小或被阻塞性肺炎所掩盖，应进一步做X线体层、CT检查、纤维支气管镜、反复痰脱落细胞学检查等，辅助诊断。提示：临床非典型表现的细菌性肺炎类型，是临床医生诊断肺炎的难点。1．休克型肺炎：系细菌性肺炎的一个临床类型。常因肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌的严重感染引起。多发于中老年人，病死率高。由于起病急聚，病情变化快，呼吸道症状不明显，以周围循环衰竭为主，常累及心、脑、肾等重要脏器功能。易被误诊，危及生命。其诊断要点如下：（1）起病急骤，发冷、发热，体温在38℃以上，很少达40℃，少数体温低于正常。（2）休克为突出表现，一般发生在1～3天之内。血压下降至10.6/6.7kPa，伴四肢厥冷，遍身冷汗，唇甲紫绀，少尿或无尿。（3）神志模糊，烦躁不安，嗜睡，甚至昏迷。（4）肺部实变体征少见。多数患者，仅在病变处有少许湿罗音，和呼吸音减弱。（5）血白细胞总数明显升高，半数以上超过20×109/L，中性粒细胞可达90%，常有中毒性颗粒。少数有类白血病反应。（6）血气分析PaO2、PaCO2下降，表现为低氧血症或呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。以及水电解质紊乱、脱水、低钠或低钾。血尿素氮亦增高。（7）心电图可有心肌损伤、束支传导阻滞、期前收缩、心动过速等改变。2．老年性肺炎：老年性肺炎大多数患有慢性阻塞性肺疾病、慢性酒精性肝病、心力衰竭、肿瘤等原发疾病，易被忽视。其临床特点有以下几个方面。（1）临床表现不典型，如体温不高，白细胞增高不明显。或与原发疾病的临床表现互相重叠。（2）病情进展快，病情凶险，病死率高。（3）并发症多，如菌血症、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、脓胸等。（4）致病菌多为革兰氏阴杆菌，多种细菌混合感染者较多。3．免疫低下性肺炎：免疫低下性肺炎患者通常有引起免疫功能低下的原发疾病和情况。临床主要有皮肤、粘膜完整性的破坏，如外科手术、创伤及烧伤，溃疡性疾患，创伤性检查与治疗等；吞噬细胞质量与数量的下降，如急性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、糖尿病等；体液及细胞免疫缺损，如恶性肿瘤及其治疗、脾切除、器官移植、艾滋病、激素及抗代谢药物的应用等。其致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，以及耐药金黄色葡萄球菌、厌氧菌等。免疫低下性肺炎的临床表现常不明显，或与其基础疾病的临床表现相重叠，因此临床诊断比较困难。如粒细胞缺乏症患者合并肺炎时，可能仅有发热，而无相应的症状与体征，X线胸片亦可显示阳性。一旦发现可疑时，应详细收集病史，仔细体检，反复实验室检查，甚至创伤性检查方法而确定诊断。如应用纤维支气管镜PBS、BAL，纤维支气管镜经支气管肺活检，经皮肺穿刺活检，开胸肺活检而确诊。（一）一般治疗：患者应卧床休息，注意保暖，精心护理。进食易消化或半流质或流质饮食。多饮水，每日1-2L，或静脉补液，维持水和电解质平衡。缺氧者给予合理氧疗。痰液粘稠不易咯出者应用祛痰剂、超声雾化、体位引流和翻身拍背等促进痰液排出，保持呼吸道通畅。胸痛剧烈者适量应用止痛剂。年老体弱者加强支持疗法，补充足够的糖、氨基酸、蛋白质、维生素等营养成分。细胞免疫缺陷者可用转移因子，体液免疫缺陷者可用免疫球蛋白、丙种球蛋白等，以提高机体免疫力，增强抗感染效果。（二）病因治疗：细菌性肺炎的病因治疗，主要是针对各种致病菌并结合药敏试验合理采用抗生素治疗。它包括系统性治疗和局部治疗。1．系统性治疗：（1）肺炎链球菌肺炎：首选青霉素，一般剂量为160～320万U/d，分2次肌注，或640～800万U/d，静滴，疗程7～10天。青霉素过敏者可选用大环内酯类，如红霉素，1～2g/d，静滴；交沙霉素，0.8～1.2g/d，分3～4次口服；罗红霉素，300mg/d，分2次口服。对耐药或重症患者可选用头孢菌类，如头孢拉定，4～6g/d，静滴；头孢哌酮，4～6g/d，静滴；四环素类、磺胺类、氯霉素类、林可霉素类亦可选用。（2）金黄色葡萄球菌肺炎：目前临床分离的金黄色葡萄球菌90%以上菌株产β-内酰胺酶，因此多选用耐酶半合成青霉素和头孢菌素。常用药物有苯甲忌f唑青霉素，4～8g/d，分4～6次静注；乙氧萘胺青霉素，8～12g/d，分4～6次静注；头孢噻吩，4～8g/d，分4～6次静注或静滴；头孢唑林，2～6g/d，分3～4次静注；头孢呋新，2～6g/d，分3次静注。严重病例或甲氧西林耐药菌株（MRSA）可选用万古霉素、利福平、磷霉素、氨基糖甙类、氟喹诺酮类。常用剂量：万古霉素，2g/d，分2～4次静滴；利副霉素钠，1g/d，分2次静注；磷霉素钠，6～12g/d，分3次静注；氧氟沙星，400～600mg/d，分2～3次静滴；环丙沙星，200～600mg/d，分2次静滴。（3）绿脓杆菌肺炎：首选氧哌嗪青霉素加氨基糖甙类，如氧哌嗪青霉素，4～12g/d，静滴加丁胺卡那霉素，1g/d，分2次肌注；或加妥布霉素，160～300mg/d，分2次肌注或静滴；第3代头孢菌素具有较强的抗绿脓杆菌作用，常用的头孢他定，2～4g/d，分2～3次静滴；头孢哌酮，4～8g/d，分2次肌注或静滴。氟喹诺酮亦的较好疗效，临床多选用培氟沙量，800mg/d，分2次静滴；环丙沙星400～800mg/d，分2次静滴。亦可选用安曲南，2～6g/d，分2次静注。病情严重者可用伊米配能/西司他丁，1～4g/d，分2～4次静滴。（4）克雷伯杆菌肺炎：常选头孢菌素类与氨基糖甙类联合用药，如头孢唑啉，4～8g/d，分2～4次静滴，同用妥布霉素，160～300mg/d，分2次肌注或静滴；或者选用头孢孟多，4～8g/d，分4次静注或静滴，加用庆大霉素，16～24万U/d，分2次肌注或静滴。病情严重者多用第3代头孢菌素或氟喹诺酮类药物，如头孢哌酮、头孢他定、氧氟沙星、环丙沙星等。（5）大肠杆菌肺炎：首选氨基糖甙类与半合成青霉素。氨基糖甙类常用庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素等。半合成青霉素常用羧苄青霉素，10～20g/d分，2～3次静滴；优立新，4～6g/d，分2次静滴；氧哌嗪青霉素，4～12g/d静滴；复方羟氨苄青霉素，2.4～3.6g/d，分2～3次静滴。还可选用第2、3代头孢菌素类药物，如头孢呋辛，3～6g/d，分3～4次静注；头孢唑肟，2～4g/d，分2～4次静注或静滴；头孢他定，4～6g/d，静滴。（6）流感嗜血杆菌肺炎：首选氨苄青霉素，6～8g/d，静滴，或者复方羟氨苄青霉素。亦可用氯霉素，1～2g/d，静滴，或优立新4～6g/d，分2次静滴。严重者选用头孢菌素类药物，如头孢唑啉、头孢呋辛等。（7）厌氧菌肺炎：首选青霉素，一般大剂量疗效较好，常用青霉察G，800～1000万U/d，静滴；或者应用林可霉素，0.6～2.4g/d，静滴；或用甲硝唑，1～2g/d，分2～4次静滴，对大多数厌氧菌均有显著效果。近年亦有应用复方羟氨苄青霉素、优立新、美福仙等获得较好疗效。2．局部治疗：大多数细菌性肺炎经系统性治疗后即可获得较好效果，无需抗菌素局部治疗。但对革兰氏阴性杆菌肺炎、坏死性肺炎，炎性分泌物阻塞，引流不畅者，特别是慢性纤维化或空洞病变，全身给药局部难以达到有效浓度。或者药物毒性大，患者肝肾功能差，不能耐受全身给药者，则可用抗生素局部治疗。以提高局部药物浓度，减少全身副作用，控制炎症和感染。它包括气管吸入和局部灌注。（1）气管吸入：采用超声雾化器将抗菌药物和液体充分混合成直径很小的雾化微粒，直接到达气管-支气管-肺泡，以控制炎症和感染。常用药物有青霉素，20万U，加生理盐水，30～50mL，每日2～3次；庆大霉素，4万U，加生理盐水30～50mL，每日2次；多粘菌素B，12.5～25万U加生理盐水，30～50mL，每日2次；红霉素，0.125g加蒸馏水，30mL，每日2～4次。（2）局部灌注：通常采用支气管肺泡灌洗术（BAL）治疗难治性肺炎合、重症肺炎合并呼吸衰竭的患者。灌洗液常用消毒的生理盐水加入对气道无刺激的抗菌素或皮质激素，每次30～50mL，注入后再以13.3～26.6kPa负压抽吸，重复数次，然后再次注入敏感的抗生素，每周2～3次。亦可采用纤维支气管镜局部注入或经导管局部注入。（三）对症治疗：1．高热：肺炎高热时可用冰袋敷前额，酒精擦浴，或解热止痛剂。解热止痛剂不宜大量，避免大汗虚脱。常用阿斯匹林，0.3g，临时口服。2．胸腔积液：肺炎并发胸腔积液时，应根据超声波定位抽出积液，若合并脓胸必须反复抽脓、灌洗，必要时切开引流。胸痛剧烈时可用可待因，10～30mg，每日2～3次。3．休克：（1）补充血容量：扩容治疗是抗休克的基本方法，只有足够的血容量才能保证对组织器官的有效灌注，防止外周及内脏血管收缩，维持正常血压。常用低分子右旋糖酐，500～1000mL/d和生理盐水、葡萄糖盐水等1500～2000mL/d。若心肾功能好，开始1～2小时内可输液500～1000mL，可用2个静脉通道保证输液量。输液过程中应注意监测血压、脉搏、尿量及心功能变化，维持血压在12/8kPa和适当尿量排出。有条件可以通过测定中心静脉压或肺动脉楔压指导补液。对老年人、心脏病人应避免输液过量或输液过快，导致心衰及肺水肿。此外，液体还可用白蛋白、血浆、全血、碳酸氢钠、林格氏液等。（2）纠正酸中毒：休克时常伴有代谢性酸中毒，使心肌收缩力减弱，心输出量下降，毛细血管通透性增加而促使液体外渗，加重有效循环量的不足，同时使机体对血管活性药物的效应降低，故应及时纠正。常选用5%碳酸氢钠，100～250mL，静滴，最好根据CO2-CP测定结果计算用量，即5%碳酸氢钠，0.5mL，提高CO2-CP1百分容积。限制钠盐的患者，可选用三羟甲基氨基甲烷。因休克时可发生乳酸血症及肝脏灌注减少，临床一般不选用乳酸钠。（3）血管活性药物：经补充血容量等治疗后仍处于休克状态时，应加用血管活性药物。常选用扩张血管、增加心肌收缩力的血管活性药物，以增加心输出量、降低静脉压，从而改善微循环与组织氧供，使休克得以纠正。常用药物有：多巴胺20mg加入10%葡萄糖100mL液体静滴；东莨菪碱，10～20mg/次，静注，10～30min静注1次，直至血压回升稳定；苄胺唑啉，5～10mg，加入100～200mL液体中静滴，速度控制在0.3mg/min。若应用血管扩张剂后血压仍不回升者，可考虑加用血管收缩药物，如用间羟胺，10～20mg或去甲肾上腺素，0.5～1mg加入100mL液体内缓慢静滴，使收缩压维持在13.3kPa左右。临床常用多巴胺，20mg加间羟胺，20mg于100mL液体中静滴，升压效果较好。（4）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素能增强心肌收缩力，扩张外周血管，稳定溶酶体膜，减少血管渗出，稳定补体系统，拮抗内毒素，并有其特异的抗炎作用。故对病情严重、全身毒血症状显著者，经上述处理后血压仍低，并且在有效抗菌素控制感染的前提下应用。常用药物有：地塞米松，5～20mg/d加于液体内静滴；氢化可的松，200～500mg/d加于液体中静滴，疗程3～5d。（5）其他：应用抗生素控制肺部感染是休克型肺炎的根本治疗措施，其原则是早期、足量、联合、静脉给药。在未知病原菌时，应给予一般治疗肺炎剂量的2～4倍，选用2～3种抗生素联用，待致病菌明确后再调整用药。同时应注意维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅，积极防治呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等危重并发症。提示：1．抗菌药物针对性治疗：细菌性肺炎的抗生素治疗，应针对致病菌，应用敏感的抗菌药物，是治疗成功的关键。应及时准确采用痰液检查、培养、纤维支气管镜、PSB、BAL、免疫学方法等，确定致病菌，并根据其抗菌药物的抗菌活性选择抗菌药物。例如对金黄色葡萄球菌选用苯甲忌f唑青霉素、乙氧萘胺青霉素、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢呋辛、万古霉素、环丙沙星等；绿脓杆菌选择氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢他定、氨基糖甙类、氟喹诺酮类抗菌药物等等。细菌对药物的敏感性试验对指导抗菌药物的选择有一定的帮助，可作预测临床有效性的一般指标，但并非可靠保证。在临床上，既要看到它们的参考价值，也不能过分依赖。决定抗菌药物临床效果的还是患者的原发疾病、病原体特征。2．抗菌药物经验性治疗：临床上在未查到致病菌的情况下，多采用经验性治疗。当然，抗菌药物经验性治疗也有一定的规律。这需要仔细收集病人的一切资料，包括起病前健康状况、发病形式、临床表现、有关检查结果、近期病原学变迁和耐药情况等，综合分析，合理选用抗菌药物。一般按社区获得性、医院获得性肺炎、免疫低下性肺炎等进行治疗。（1）社区获得性肺炎抗菌药物经验性治疗：社区获得性肺炎的致病菌主要是肺炎链球菌（40%～60%）和流感嗜血杆菌（3%～20%）以及少数其他致病菌。如发病前身体健康、青壮年，临床表现典型，多为肺炎链球菌肺炎。病情轻者选用青霉素G肌注或口服大环内脂类药物，如红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、甲红霉素。继发于流行性感冒者，多为流感嗜血杆菌肺炎，选用氨苄青霉素、复方羟氨苄青霉素、氯霉素、氯林可霉素。年老或慢性阻塞性肺疾病或慢性酒精性肝病发病者，多为肺炎链球菌或革兰氏阴性杆菌，选用大环内脂类和氧哌嗪青霉素，或头孢菌素加氨基糖甙类药物。有肺外金黄色葡萄球菌病灶者，多为金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯甲基f唑青霉素、乙氧萘胺青霉素、头孢噻吩、头孢唑林、头孢呋辛等药物。吸入性肺炎多因口腔厌氧菌引起，选用大剂量青霉素、氯林可霉毒、甲硝唑等。（2）医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗：医院获得性肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，约占60%～80%，依次为绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌等，革兰氏阳性球菌占20%左右，依次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌等。其他则是厌氧菌、霉菌等，并且以混合性感染、β-内酰胺酶阳性菌多见。其经验性治疗如下。①无危险因素一般革兰氏阳性杆菌感染，可联合头孢菌素和氨基糖甙类抗生素，或单用β-内酰胺抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂（如复方羟氨苄青霉素、优立新等）、非抗绿脓杆菌的第3代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪等）抗菌药物。亦可选用氟喹诺酮类（如氧氟沙星、环丙沙星）。②若长期住院，或大量使用抗生素、激素，气管切开，人工通气，以及营养低下者，多为绿脓杆菌感染。选择抗绿脓杆菌青霉素类（如氧哌嗪青霉素、磺唑青霉素等）、抗绿脓杆菌第3代头孢菌素类（如头孢他定、头孢哌酮）、氟喹诺酮类（培氟沙星、环丙沙星）。亦可选用单环β-内酰胺类（氨曲南）、伊米配能/西司他丁，或者氨基糖甙类抗生素。③糖尿病、酒精性肝病、皮肤痈疖、烧伤、头部外伤、昏迷以及吸毒者，多为耐甲氧金黄色葡萄球菌感染。主要选用万古霉素、壁霉素，亦可选用克林霉素、利福平、伊米配能/西司他丁等。为避免出现耐药性，应联合运用两种抗生素。④大量吸入或近期胸腹联合手术者，多导致革兰氏阴性杆菌和厌氧菌感染。治疗上多选用大剂量青霉素和氯林可霉素或甲硝唑，或单用β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂（如特泯菌）、头霉菌素类（美福仙）抗菌药物。（3）免疫低下性肺炎抗菌药物经验性治疗：免疫低下性肺炎的致病菌与医院获得性肺炎的病原谱大致相同，以绿脓杆菌、克雷伯杆菌等革兰氏阴性杆菌为主，且病情凶险预后差。因此，经验性治疗多侧重抗绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌。常联合运用抗绿脓杆菌β-内酰胺抗生素和氨基糖甙类抗生素。前者常用的有氧哌嗪青霉素、头孢他定、头孢哌酮、氨曲南、伊米配能/西司他丁和舒普深。后者有妥布霉素、庆大霉素及阿米卡星。亦可选用新的头孢菌素抗生素，如头孢地嗪（cefodizime）、头孢匹罗（cefpirone）、头孢吡肟（cefepime）等。头孢地嗪为第1个用于临床的具有增强机体防御功能的新一代头孢菌素，抗菌活性与第3代头孢菌素相似。尤其适用于免疫低下性肺炎。3．肝肾功能减退患者抗菌药物的选择：肝功能减退患者应慎用或避免使用四环素类、氯霉素、依托红霉素、利福平、两性霉素B等。肾功能减退时氯霉素、羧苄青霉素、两性霉素B等宜慎用或减量，四环素类、万古霉素、磺胺药等不宜应用。氨基糖甙类、多数头孢菌素类、某些青霉素类在肾功能减退时的剂量或给药间期需相应减少或延长。给药方案应尽量做到个体化，最好能多次测定血峰、谷浓度，并依此调整用量，以防血浓度过高而发生中毒或浓度过低而不能有效地控制感染，这对氨基糖甙类尤为重要。4．辅助疗法：由于细菌性肺炎的并发症很多，临床除常规治疗外，还应根据具体情况采取必要的辅助疗法，以提高疗效。（1）免疫疗法：细胞免疫缺陷者可试用转移因子，体液免疫缺陷者可选用免疫球蛋白、丙种球蛋白等治疗，以提高机体的免疫力，增强抗感染效果。（新医学，1995；26（2）：106）（2）噬菌体疗法：噬菌体是一种细菌的病毒，具有高度的特异性，它能在细胞内繁殖，最后将细胞裂解。用噬菌体雾化吸入治疗绿脓假单胞菌感染已取得一定疗效，且无明显副反应，做为一种生物制剂是大有前途的。（临床内科杂志，1995；12（5）：15）（3）纤溶制剂：早期使用纤溶制剂（链激酶、尿激酶等）胸腔注谢，可促进并发于肺炎的胸腔积液的吸收、引流。（国外医学内科学分册，1996；23（2）：74）（4）难治性休克型肺炎还可采用：①抗脂多糖抗体免疫治疗；②特异性鸦片受体拮抗剂纳络酪；③自由基清除剂；④花生四稀酸抑制剂等，均可促使休克得以纠正。（医师进修杂志，1996；19（3）：7）细菌性肺炎一般属于中医"风温"、"肺热病"、"咳嗽"、"胸痛"等范畴。《素问・刺热篇》日："肺热病者，先淅然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒。"阐明本病以恶寒发热、汗出、咳喘、胸痛等为临床特征。《温热经纬・外感温病篇》云："风温为病，春月与冬季居多。"说明本病多见冬春季节。在《麻科活人全书・咳嗽》一书中，还有"如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参、甘草主之"治疗方药的记载。本病的病因，主要是人体正气不足与外邪侵袭两方面。常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，肺卫不固，外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺在卫，继而传变于腑，深入心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。但病程中随时可出现阴竭阳脱，危及生命。本病的辨证主要辨别病邪性质寒热的不同，辨正虚气阴亏伤或阴竭阳脱之别。并注意与时行感冒、肺痨等病证相鉴别。寒者为风寒犯肺，病情较轻。热者有风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷，病情较重，热毒内陷者危。本病后期多气阴两伤，病变过程之中可见阴竭阳脱，危及生命。本病初起恶寒，发热，咳嗽咯痰，类似时行感冒，应注意鉴别。一般时行感冒多呈流行性，病程短，尚有鼻塞、流涕、咽痛等症状与本病不同。肺痨是由感染痨虫引起的一种具有传染性慢性虚弱性疾患，起病缓，病程长，以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及消瘦为特征。与本病起病急，病程短，以寒战发热，咳嗽咯痰，胸痛气促，甚则紫绀为特征不难鉴别。（一）风寒犯肺：恶寒重，发热轻，无汗，周身i楚，咳嗽咯痰色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或浮滑。分析：风寒之邪犯肺，卫阳被郁，故恶寒重、发热轻、无汗；清阳不展，脉络失和则周身疫楚；风寒犯肺，肺气壅塞不得宣通故咳嗽、气急；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰故咯痰色白清稀；苔白厚腻，或薄白苔，脉浮紧或滑，为风寒犯肺之征。（二）风热犯肺：恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白粘稠，咽痛，胸痛，口渴欲饮，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。分析：风热之邪犯肺，卫表不和，故发热重，恶寒轻，汗出。风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气急；热邪郁肺，蒸津成痰，故咯痰粘稠色黄；肺热伤津则口渴，咽干咽痛；热壅于肺，肺络不和则胸痛不适。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数乃风热犯肺之象。（三）痰热壅肺：发热，咳嗽气息粗促，咯痰黄稠，咯出不爽，或有热腥味，或吐血痰铁锈色或血丝，咳引胸痛，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。分析：痰热壅肺，痰热交蒸则身热、口渴烦躁；痰热壅遏于肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽气息粗促，咯痰黄稠；痰热郁蒸则痰有腥味；热伤肺络则胸痛，或咯吐血痰，或痰带血丝；舌红苔黄腻，脉弦滑数，均属痰热之象。（四）肺热腑实：壮热，汗出热不退，面赤，口渴饮引喜冷，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语，舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。分析：肺热久蕴，移热于肠，热毒炽盛，蒸腾于外则肌肤壮热；热迫津液外泄则汗多而热不退；热盛津伤而口渴引饮喜冷；肺热久蕴，肺失清肃，肺气不逆，故咳嗽喘气；热积于肠，腑实不通，故大便秘结，腹部胀满疼痛；热毒上扰心神则神昏谵语。舌红苔黄燥，脉洪数或滑数为肺热腑实之征。（五）热毒内陷：高热夜甚，咳喘鼻煽，痰中带血，口渴引饮，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷抽搐，唇甲紫绀，舌红绛无苔或苔黄黑，脉弦数。分析：热毒炽盛，内陷心营，故高热入夜更甚，烦躁；热毒壅遏，肺气上逆则咳喘鼻煽；热毒灼伤肺络则痰中带血；痰热互结，扰动心神，故谵语、昏迷；热极生风则抽搐；痰挚瘀互结，血行不畅，故唇甲紫绀。舌红绛无苔或苔黄黑，脉弦数乃热毒炽盛之象。（六）阴竭阳脱：高热骤降，大汗淋漓，四肢发冷，呼吸浅促，唇甲紫绀；烦躁不安，神志模糊，面色苍白，舌青暗，脉细微欲绝。分析：热毒鸱张，正不胜邪，阳气暴脱于外，阴津不能内守，则身热骤降，大汗淋漓，四肢发冷；阳气外脱不足以息，故呼吸浅促；气不行血，血脉运行不畅，则舌暗舌青，唇甲紫绀；面色苍白，脉细微欲绝乃阴竭阳脱之征。（七）气阴两伤：身热渐退，或低热夜甚，干咳少痰，粘稠不爽，神疲乏力，少气懒言，自汗或盗汗，或口渴烦热，舌红而裂少苔，脉细数无力。分析：邪热渐退，气阴两伤，故身热逐渐减退，或低热；阴伤肺燥则干咳少痰，粘稠不爽；气虚未复则少气懒言，神疲乏力，自汗；阴伤未复则口渴烦热，盗汗；舌红而裂少苔，脉细数无力乃气阴两伤之征。中医治疗本病主要依据病邪所在和病程演变的不同，分别采用祛邪、扶正之法。由于风热毒邪和痰热瘀结于肺为本病的中心环节，故总以疏风清热解毒，宣肺化痰祛瘀为基本原则。若传变于腑，宜清热通腑；若内陷心营，则清心凉营，豁痰开窍；证见阴竭阳脱，急以益气养阴，回阳固脱；证属气阴两伤，则益气养阴，清解余热。（一）风寒犯肺：疏风散寒，宣肺化痰。方药：杏苏散（《温病条辨》）加减。杏仁10g，紫苏叶10g，姜半夏10g，广陈皮10g，桔梗10g，前胡10g，荆芥5g，防风10g，甘草10g。若痰多，舌苔白厚腻者，加厚朴5g，茯苓10g；若外寒入里化热者，加生石膏30g（先下），黄芩10g，桑白皮10g。（二）风热犯肺：辛凉解表，宣肺化痰。方药：银翘散（《温病条辨》）加减。银花10g，连翘10g，豆豉10g，薄荷5g，苦桔梗10g，鲜芦根15g，牛蒡子10g，生甘草10g，黄芩10g，瓜蒌皮10g。口渴甚者，加天花粉10g，喘促者加麻黄5g，生石膏30g；咽喉肿痛者，加土牛膝10g，蒲公英15g；胸痛明显者，加延胡索10g，郁金10g。（三）痰热壅肺：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤（《伤寒论》）加味。炙麻黄5g，生石膏30g，杏仁10g，生甘草10g，银花15g，连翘10g，鱼腥草15g，黄芩15g，川贝母10g，瓜蒌10g。胸痛甚者，加郁金10g，延胡索10g；咳痰带血者，加白茅根15g，侧柏叶10g；咳痰腥味者，加金养麦根15g，苡仁15g，冬瓜子15g。（四）肺热腑实：通腑泄热，清肺化痰。方药：宣白承气汤（《温病条辨》）加味。生大黄10g（后下），生石膏30g（先下），全瓜蒌15g，杏仁10g，黄芩15g，枳实10g，厚朴10g，川贝母10g。热毒盛者可加银花15g，板蓝根15g，大青叶15g，燥屎不下，腹胀痛者，加玄明粉10g，津液耗伤明显时加玄参10g，麦冬10g以增液通腑；谵语神昏者，配以天竺黄10g，竹沥10g，菖蒲10g以清热化痰开窍。（五）热毒内陷：清心凉营，豁痰开窍。方药：清营汤（《温病条辨》）合菖蒲郁金汤（《温病全书》）加减。水牛角30g，生地黄log，银花15g，连翘10g，黄连5g，丹参10g，石菖蒲10g，郁金10g，炒栀子10g，天竺黄10g。烦躁为主者，可加服安宫牛黄丸；昏睡为主者，加服至宝丹；热甚者，可合紫雪丹同服；抽搐者，加用钩藤15g，全蝎10g，炒地龙10g。（六）阴竭阳脱：益气养阴，回阳固脱。方药：阴竭者以生脉散（《备急千金要方》）加味：西洋参10g，麦门冬10g，五味子10g，山茱萸10g，煅龙牡各15g。阳脱者以（《妇人良方》）加减：红参10g，炮附子10g，干姜5g，炙甘草10g，煅龙牡各15g。（七）气阴两伤：益气养阴，清解余热。方药：竹叶石膏汤（《伤寒论》）加减。竹叶10g，生石膏30g，麦门冬15g，太子参15g，桑白皮10g，地骨皮10g，沙参15g，生地黄10g。低热不退者，加青蒿10g，银柴胡10g；纳呆者，加鸡内金10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g。（一）轻症肺炎病原学诊断不清时，先以中医药治疗为主，根据辨证以口服、静脉或雾化等方式给药。一但病原菌确定，应针对病原菌选用抗菌素加强治疗。（二）重症肺炎应以西医药为主，早期、足量、联合、静脉使用抗菌素，积极对症处理各种并发症等综合治疗。配合中药清热解毒、宣肺化痰，以菌毒痰热并治，并可促进痰液排出，以保持呼吸道通畅。（三）肺炎后期可使用中药调理，促进病灶吸收，防止机化，预防复发，增强机体免疫力，使患者早日康复。武维屏：《中西医临床呼吸病学》，中国中医药出版社，1998，P130