小儿先天性膈疝的治疗与护理

　　护士长：最近我科收治了一例先天性膈疝患儿，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次护理教学查房，大家一起来学习一下小儿先天性膈疝的治疗与护理。首先，我们来复习一下膈肌的解剖知识。甲同学，你来说一说。

　　实习护士甲：膈肌呈穹窿状，位于胸腔和腹腔之间，封闭胸廓下口，成为胸腔的底和腹腔的顶。膈的周围是肌肉，中心为腱膜，称中心腱。膈上有三个裂孔，主动脉裂孔、食道裂孔和腔静脉孔。膈肌为主要的呼吸肌，通过收缩与松弛帮助呼吸，还通过收缩增加腹压，促进排便及分娩。

　　实习护士乙：请问老师，什么是先天性膈疝呢？这种病是怎么发生的？

　　护士长：我们请主管医生讲解一下有关先天性膈疝的病因和发病机理。

　　主管医生：先天性膈疝是小儿外科比较少见的先天性疾病之一。在胚胎早期，胸腔和腹腔彼此贯通，膈肌形成于胚胎第4～8周，将胸腔和腹腔分开。如某种原因致膈肌先天发育不全，再加上腹腔和胸腔的压力不平衡，腹腔内的脏器如胃和肠管从膈肌缺损或薄弱的部位疝入胸腔，称为先天性膈疝。一般分为胸腹裂孔疝、胸骨旁疝和食管裂孔疝。

　　实习护士乙：老师，先天性膈疝的临床表现主要有哪些呢？

　　主管医生：根据不同类型、疝入胸腔内的脏器的多少、有无空腔脏器梗阻，膈疝的临床症状有很大差别，主要表现为消化、呼吸、循环3大系统症状。（1）心肺受压症状：由于腹腔脏器异位进入胸腔，压迫肺组织，引起严重呼吸、循环障碍，表现为气急、心悸、呼吸困难及紫绀。患侧胸壁呼吸运动减弱，心界向对侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊为鼓音。肺呼吸音降低或消失，可闻及肠鸣音。由于腹内脏器进入胸腔，故腹凹陷呈舟状。（2）复发性呼吸道感染症状：喂奶及哭闹时出现紫绀，呛咳，常常反复发生肺炎。（3）上消化道症状：以呕吐和贫血、营养不良为主要症状。（4）完全性或部分性肠梗阻症状：疝入胸腔内的空腔脏器梗阻可突然出现梗阻，但腹软不胀，同时合并呼吸困难，以至紫绀，迅速出现全身中毒反应，是一种极严重的合并症。

　　实习护士甲：老师，怎么才能准确的诊断先天性膈疝呢？

　　主管医生：先天性膈疝的诊断并不困难，但因为比较少见，临床上误诊的病例较多。经临床症状、体格检查和Ｘ线胸片通常可诊断，必要时可以行肠道造影检查。主要有以下几条：1.呼吸困难、紫绀、进食后加重，呕吐；2.胸部呼吸运动弱，胸壁饱满，叩诊浊音，听诊呼吸音消失，可听到肠鸣音，心尖搏动及气管向健侧移位。腹部平坦空虚；3.Ｘ线胸片显示胸内有胃泡或肠曲影，肺组织受压，心脏和纵隔移位；4.钡灌肠或钡餐可明确诊断。

　　实习护士甲：这种病该怎么治疗呢？

　　主管医生：本病的治疗包括胃肠减压以减轻纵隔移位，补充体液，保持电解质酸碱平衡，给氧改善呼吸以及手术修补膈肌缺损等。其中手术修补是最根本的治疗措施，对症状严重，病程急的婴幼儿应急症手术。

　　护士长：谢谢主管医生的精彩讲解。现在，大家都对这种疾病的诊治有了一定程度的了解，我们就结合此例病人来讨论一下先天性膈疝手术治疗的护理。请请责任护士介绍病人情况。

　　责任护士：患儿李小小，男，17天，主因进食后呕吐7天、呼吸困难2天于2004年11月1日入院。该患儿于一周前无明显诱因，进食母乳后出现呕吐，持续多日。呕吐物为胃内容物，非喷射性，进食多时呕吐加重。2天前出现呼吸困难，且进行性加重，在当地医院治疗无明显好转，为进一步诊治收入我院。上消化道造影示：左侧膈疝。查体：T37.3℃，P180次/分，R40次/分。神志清醒，反应差，呼吸急促，口唇发绀。气管居中，双侧胸廓对称，左肺语颤弱，叩诊鼓音，左侧胸部可闻及肠鸣。医嘱给予特级护理、半卧位、吸氧、胃肠减压、建立液路。积极完善术前准备后于2004年11月2日在全麻下开胸行膈疝修补术，术中见左侧膈肌后外侧有一直径约4厘米缺损，胃及部分小肠疝入左侧胸腔，左肺受压萎缩。将胃及肠管还纳至腹腔，修补膈肌缺损，左肺膨胀良好。安放胸腔闭式引流，术毕生命体征平稳，安返病房。

　　护士长：请你谈一下此例病人术前存在的护理问题、你采取的护理措施。

　　责任护士：本例患儿入院时呼吸困难明显，我认为最主要的护理问题是肺受压萎缩有可能引起呼吸循环衰竭，其次为疝入胸腔的胃肠可被嵌闭以至发生梗阻甚至坏死。因此，我采取了以下几项护理措施：1卧位：采取高半卧位，既可使膈肌下降增加胸腔容积，缓解呼吸困难，又可使进入胸腔的脏器暨重力还纳入腹腔；2加强呼吸管理：采用面罩吸氧，及时吸痰。同时应用监护仪，监测患儿心率、呼吸及血氧情况；3禁食、保留胃管，持续胃肠减压，既减轻肺受压引起的通气功能障碍，又减少了胃肠内气液体潴留，降低胃肠道的压力，利于术后胃肠功能及早恢复；4密切观察患儿的精神、哭声、腹部情况、消化道症状如呕吐、排便等情况，判断有无胃肠道梗阻的临床表现。

　　护士长：你说得很好。膈疝呼吸困难的原因是由于肺受压所致，应保持有效半卧位、吸氧，同时立即给予胃肠减压，通过减低胸腔内压力来改善呼吸。采取正确的体位和加强胃管的管理在术前是非常重要的。

　　实习护士乙：老师，为什么不采用加压面罩吸氧呢？加压给氧的氧浓度大，效果不是更好吗？

　　责任护士：对于先天性膈疝的患儿，加压面罩给氧是绝对禁忌，因为它可使氧气进入胃肠道，增加心肺受压的程度，加重患儿呼吸困难。

　　护士长：今天是患儿术后第一天，我们重点讨论一下术后护理。

　　责任护士：术后除按全麻术后护理常规护理外，我认为要着重注意以下几点：1小儿的体温调节不敏感，易受外界环境影响，术后保温护理十分重要，患儿的暖箱要保持适宜的温室度；2卧位：采取有效半卧位，使膈肌下降，利于肺复张，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力；3术后疝入胸腔的脏器还纳入腹腔，腹腔容积相对减小，要采取多种措施减轻腹胀，避免增加腹内压的因素，其中胃肠减压及肛管排气极为重要。减少哭闹、开塞露灌肠、必要时遵医嘱应用胃肠动力药等促进胃肠功能恢复；4加强呼吸道管理：吸氧、雾化吸痰，静点抗生素控制肺部炎症；5密切观察生命体征、消化道症状、24小时出入量。６应用静脉留置针建立静脉通路，建议医生使用输液泵控制输液速度，这样既保证了治疗，又避免了快速大量输液加重心肺负担。

　　护士丙：我补充两点：1术后留置管道较多，各种管道均应妥善固定，在管道上用彩笔做一个标记，可以及时发现管道是否脱出。要防止患儿哭闹烦躁时抓落切口敷料及各种留置管道，必要时选用束带固定患儿四肢。2应定时检查各种管道是否通畅，胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态。防止管道扭曲受压。对引流物的数量、性质要及时记录，定时清除。

　　护士丁：加强呼吸道管理要定时拍背。翻身拍背吸痰和雾化吸入配合可以有效排出呼吸道内分泌物。拍背时手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打3～5min。

　　护士长：对，你们的建议十分正确。大家还有什么地方可以补充？

　　护士戊：本患儿术后要长时间禁食，同时胃肠减压，大量应用抗生素，我认为每日进行口腔护理2-3次，以防口腔感染。

　　护士丙：要注意保持胸腔引流管通畅，每30min挤压引流管1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压时护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，如此反复操作。