先天性胫骨假关节应该如何治疗？

常规治疗先天性胫骨假关节应该如何治疗？先天性胫骨假关节的治疗方法颇多Body曾统计167例手术病人，其方法有23种，方法如此之多也正说明目前尚无一种最理想的治疗方法。1、新生儿期的治疗先天性胫骨假关节根据临床经验，大部分在生后即可发现小腿弯曲的特有症状，直到一次外伤或者一次错误的治疗才形成真正的假关节所以能在新生儿时期给以及时正确的护理和治疗，无疑能提高治疗效果。与此相反一方面由于家长忽视不来就诊，一方面由于错误诊断导致治疗上的错误，因此临床所见病例大部分己形成典型的假关节生后发现单侧小腿弯曲的患儿应紧密随访，包括定期X线检查，观查病情变化即使可疑病例也应如此，直至否定该病为止。同时应向家长介绍该病的发展过程和预后及治疗困难需多次手术等基本知识，使之能与医生紧密合作。（1）石膏或支架保护：诊断确立后不管是那一型均应保护，防止外伤以避免骨折后形成假关节。一部分囊性型的病例避免骨折，可以行刮除植骨术。部分病例即使日后假关节的发生不可避免由于保护得当而推迟发生的时间，待患儿年龄增长也可提高手术成功率。甚至一部分弯曲型的患儿在有效的防护下可获得满意的结果如走路前以石膏托或石膏管型固定，定期更换，小儿开始走路后应以轻便支架保护部分病例胫骨弯曲畸形和逐渐减轻，最后髓腔通畅，完全恢复到正常骨质避免了假关节的形成。（2）囊肿刮除植骨术：先天性胫骨假关节囊性改变尚未形成假关节者应及早行囊肿刮除松质骨植骨。本手术最大优点是胫骨原有的骨性支持作用存在。不需任何内固定2、较大儿童期的治疗为假关节切除植骨术。对己经形成假关节的病例手术，目的主要是消除假关节达到骨性连接关于手术年龄仍有不同意见;有人认为年龄越大越好，甚至提出在青春期进行手术。理由是手术成功的机会较高但是年龄越大，畸形越严重，骨质吸收肢体短缩也越严重有人主张5~6岁进行手术。但有人提出年龄越小手术结果越好，肢体短缩和畸形较轻假关节愈合后提早负重会减轻生长的受限的状态，并能促进正常骨质的发育。因此可以认为只要患儿能承受手术的打击就可进行该项手术。在此时期治疗重点是尽快消除假关节达到坚强的骨性连接，减少再骨折为此许多人提出了很多的手术方法，然而仍未完全解决再骨折，感染和稳定骨折断端困难的全部问题一般成功的病例中，有大部分都是经过两次以上的手术。手术后均需有坚强的外固定3~6个月左右现将几种有代表性的手术方式简述如下：（1）双重骨片植骨术：该方法由Body首倡切除错构组织，剪除两端硬化的骨端，打通闭塞的髓腔再以两片较大的骨块用螺丝钉固定于骨断端两侧，其优点是避免纤维组织再度充填假关节处，以压迫骨质影响骨质修复该方法是比较好的方法之一，但最大的总是需要两块较大的骨块为其缺点。手术操作要点：①骨端对位后避免向前成角弯曲并且以稍向后成角屈曲约15-20度为最好。②两块骨放于内外侧。③勿损伤胫骨远端骺板（2）倒转植骨术：最早由Sofild等提出将假关节骨端切除，再自胫骨上端截断，使中段骨干游离然后上下端翻转，使游离骨之上端与胫骨下端接触，这样胫骨上1/3处形成缺损再以被移植的大块骨质置于缺损处，最后以髓针贯穿固定之，应强调骨膜的重要性所以尽量缝合骨膜（3）短路植骨术：由McFarland设计提倡畸形不必纠正，尽量用大植骨块移植于胫骨成角的凹面，距假关节较远的位置嵌插入骨皮质内因植骨块距离假关节处较远，避免吸收而获得愈合。经远期观察发现原来畸形会自行矫正至接近正常。此法主要是由于排除了成角剪力而使假关节获得愈合。但有时因成角畸形严重负重线仍通过踝关节前面，所以在移植骨块下端插入胫骨的地方仍会出现另一假关节。（4）髓内外植骨术：切除骨端硬化部分打通髓腔。以腓骨块髓内嵌插植入，以髓内针固定周围以松质骨小骨块充填。这是较经常用的一种植骨方法。（5）带血管腓骨移植术：显微手术技术迅速发展而广泛应用于外科各领域在先天性胫骨假关节的治疗中带血管腓骨植骨己被采用，这就提高了成功率，是目前较好的治疗方法之一但再骨折形成假关节常有发生，尤其在骨远端融合处。（6）髓内外松质骨植骨钢板内固定：天津医院多采用松质骨植骨及钢板固定术愈合率较高，避免患儿或患儿父母切取大块骨片所造成的后果。发现假关节处己发生骨性连接应及早手术取出钢板和螺钉一方面可再补充植骨，加强其坚固性：一方面可避免或减少再骨折。这种病儿术后带钢板负重常常因轻度外伤造成下面螺丝钉处骨折。若及早取掉钢板则可减少或避免再骨折的发生。莱茵医院特色技术疗法：Ilizarov技术治疗使用外固定器治疗假关节先天性胫骨假关节的常规手术方法为假关节切除，植骨，内外固定，如Boyd手术，Sofield法等，假关节愈合率低。带血管蒂腓骨移植可明显提高假关节治愈率但其缺点是操作复杂，且腓骨纤细，容易发生再骨折。先天性假关节治疗年龄小于6岁或生理性小于6岁儿童不主张手术治疗，但要对患肢加以保护，可配戴胫骨结节负重的小腿部分负荷或完全负荷矫形器，此矫形器对胫骨病变部位可以起到保护作用，即可以防止胫骨畸形的发展,又可以使患肢负重。部分患者可以应用外固定治疗加压但不宜做胫骨延长，因为儿童骨密度低，骨骼细，不配合治疗，外固定易失效等也是造成治愈低的原因。外固定器对骨端形成三维结构的固定，不产生侧向及旋转移位，但断端仅有微量的轴向运动，这对成骨是非常有利的。加压促进骨愈合，外固定器使骨断端可持续加压，压应力可刺激细胞的成骨作用，促进骨愈合。假关节部位的加压与胫骨延长同时进行，骨愈合的同时进行了小腿延长，即达到了均衡肢体的目的。这是以往任何手术都不能做到的。早期负重功能锻炼既促进了骨愈合又减少了因长期固定的并发症。术后早期负重行走可防止关节僵硬，减少肌肉萎缩改善下肢血循环，预防骨质疏松，促进骨愈合，提高骨功能，起到积极的作用。骨外固定技术是治疗先天性胫骨假关节有效方法之一，它能为骨断端提供长期持续有效的固定既早期坚强的固定，中后期的弹性固定，整个治疗过程外固定的钢度随着骨断端的愈合强度的增加固定钢度爱渐下降，为骨断端保持了良好的生物学和生物力学环境，改善局部血运，促进骨愈合。