23例胸腺瘤外科治疗

摘要目的总结23例胸腺瘤的外科治疗经验。方法19例切除胸腺瘤、胸腺组织和前纵隔脂肪，其中6例合并重症肌无力；其余4例行肿瘤和胸腺切除。采用胸骨正中切口19例，右胸切口3例，左胸切口1例。结果全组无手术死亡。随访18例，随访时间3～98个月。1例术后3月因重症肌无力发生肺部感染和呼吸衰竭死亡，2例术后18月、2年分别死于肿瘤复发和胸腔转移。其余15例情况良好。结论完整切除肿瘤及胸腺用于治疗胸腺瘤和伴有重症肌无力的胸腺瘤病人，手术疗效满意。浸润型胸腺瘤术后接受放射治疗是必要的。关键词1990年8月～2001年10月我科手术治疗胸腺瘤23例，其中6例合并重症肌无力，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组男性12例，女性11例；年龄27～65岁，平均年龄50.9岁。合并重症肌无力6例，男性4例，女性2例，平均36.3岁。按照Masaoka［1］分期，Ⅰ期16例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例；6例合并重症肌无力者，Ⅰ期4例，Ⅱ期2例。按Osserman临床分型，6例重症肌无力中，Ⅰ型4例，Ⅱa型1例，Ⅲ型1例。1.2肿瘤与病理：肿瘤大小5cm×4cm～13cm×10cm。术中见18例有完整包膜，其中2例显微镜下见肿瘤浸润包膜；3例浸润纵隔脂肪；1例浸润左无名静脉，另1例浸润心包及右上肺。病理类型：混合型11例，上皮细胞型8例，淋巴细胞型3例，梭型细胞型1例；伴钙化及囊肿各1例。1.3手术方法：所有病人术前均经胸片、胸部CT诊断为胸腺肿瘤，合并重症肌无力的6例术前均应用激素和吡啶斯的明控制肌无力。全组经胸骨正中切口19例（2例采用胸骨部分劈开），均切除胸腺瘤、胸腺组织和前纵隔脂肪；经右胸切口3例，左胸切口1例，行胸腺瘤和胸腺组织切除。2例Ⅲ期胸腺瘤还分别行左侧无名静脉成形术、右上肺部分切除术，后者心包部分肿瘤残留以银夹标志。7例浸润型胸腺瘤术后行放射治疗。2结果全组无手术死亡，术后恢复好，并发肺炎、心律失常各2例。随访18例，随访率78.2%。随访的单纯胸腺瘤12例，2例Ⅲ期病人已死亡，1例术后18月死于肿瘤复发，另1例术后2年死于右胸腔转移，其余10例情况良好。定期随访6例胸腺瘤伴重症肌无力患者，术后未发生肌无力危象；4例已停服吡啶斯的明，1例术后仍长期口服吡啶斯的明，60mg/次，每日2～3次，1例OssermanⅢ型患者术后3月复发重症肌无力，因肺部感染和呼吸衰竭死亡。3讨论3.1发生部位及诊断：胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，约95%胸腺瘤发生在前纵隔，少数发生在颈部、肺门等纵隔以外的部位。在纵隔内，胸腺瘤还可发生在内脏纵隔和前纵隔的心膈角处。胸腺瘤常合并自身免疫性疾病，其中合并重症肌无力较为多见，本组30.4%胸腺瘤病人合并重症肌无力，与文献［2］报道相近。胸部平片和胸部CT是诊断胸腺瘤的主要手段，胸部CT有助于确定胸腺瘤的部位和范围，并能发现平片不易发现的病灶。3.2胸腺瘤的外科治疗：3.2.1良恶性：本组胸腺瘤良性16例，恶性7例；病理类型以混合型、上皮细胞型为主。胸腺瘤良恶性的确定必须结合病理和手术所见，手术中必须注意肿瘤的大体形态特征，最重要的是包膜完整性及是否侵及邻近器官［2］。良性胸腺瘤是指包膜完整，且显微镜下无浸润性生长。有时大体形态包膜完整的胸腺瘤在镜下却发现肿瘤细胞已浸润到包膜或包膜外，本组有2例属此情况，也属于浸润型胸腺瘤。因此，在镜下，不管组织类型如何，只要肿瘤出现浸润性生长，就应归为恶性［2］。3.2.2胸腺瘤的手术方式：包括单纯胸腺瘤切除术，胸腺瘤及胸腺切除术，胸腺瘤、胸腺组织和前纵隔脂肪切除术［3］。由于胸腺瘤有一定的复发率，术后可能发生重症肌无力和部分病例同时合并重症肌无力，故手术应尽可能切除胸腺瘤、胸腺组织和前纵隔脂肪。此外，手术切口的选择应根据肿瘤的部位、大小及浸润情况，最好行胸骨正中切口。本组采用胸骨正中切口19例；另4例肿瘤较小且局限于一侧，术前未确诊为胸腺瘤，采用侧胸切口行肿瘤及胸腺切除术；如一侧胸腔组织脏器受浸润，为彻底切除肿瘤，必要时可采用部分胸骨劈开加一侧前外侧切口。3.2.3合并重症肌无力：本组6例，其中1例是胸腺瘤术后3月发生重症肌无力。笔者体会：（1）手术尽可能采用胸骨正中切口，应切除肿瘤、全部胸腺及可能存在的胸腺小叶。上至颈部，下到心包膈角，两侧至膈神经，应切除包括上述区域内的全部脂肪组织，特别应注意左右两叶向颈部延伸的胸腺组织及胸腺甲状腺韧带的切除，达到“廓清”的目的。（2）术前应按重症肌无力进行充分准备，以激素和新斯的明类药物治疗，待重症肌无力充分控制后再行手术，以免术后发生肌无力危象。（3）本组1例术前合并重症肌无力的胸腺瘤，术后3月死于肌无力危象，因此术后应严格按重症肌无力的治疗原则进行处理，严密随访，以减少病死率。（4）术前未合并重症肌无力的胸腺瘤，术后可发生重症肌无力甚至危象，而且抢救艰难，故术后应重视随诊。3.3术后放疗与预后：包膜完整的Ⅰ期非浸润型胸腺瘤，术后是否行放射治疗尚有争议［2］，多数学者不主张术后常规放疗，本组Ⅰ期病人16例，均未接受放疗，随访的11例长期存活。本组浸润型胸腺瘤7例中，Ⅲ期2例，其中1例术中肿瘤残留，存活时间分别为18月、2年，死亡原因是肿瘤复发和胸腔转移；Ⅱ期5例，术后均放疗，已随访2～10年长期存活。笔者认为浸润型胸腺瘤术后放疗是必要的，可提高临床治愈率。