先天性梅毒重症肝炎的治疗体会（附2例报告）

作者：马金霞，严超英，徐乃军作者单位：吉林大学第一医院儿内三科，吉林长春130021

【关键词】先天性梅毒；重症肝炎

近十几年来随着育龄期妇女梅毒感染的增多，先天性梅毒的发生率亦随之增加。先天性梅毒又称新生儿梅毒、胎传梅毒，是梅毒螺旋体从母体经胎盘进入胎儿血循环所致的感染。发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期，特点是不发生Ⅰ期梅毒损害。梅毒的治疗仍是以青霉素为主，但其临床表现多种多样，根据累及的器官及病情轻重选择用药对预后有较大影响。先天性梅毒出现肝脏损伤很常见，但出现重症损伤者临床报道较少。现将我科近期内收治的2例先天性梅毒重症肝炎治疗体会报告如下：

　　1临床资料

病例1：孙某，男，出生26h，发现脓疱1d入院。系五胎三产，羊水混浊，量多，生后即发现手足多处脓疱。查体：体重3.01kg，额头，右眼睑，手腕，足底，脚踝可见多个大小不等的脓疱疹，数个已破溃结痂，腹略膨隆，肝肋下5.6cm，质中等，脾肋下6.5cm，质中等。梅毒血清学检查示：RPR1:128阳性，TPPA阳性。3月11日肝功示：AST262.5U/L，ALT55U/L，ALP261U/L，TBIL89.8μmol/L，DBIL78.8μmol/L，CHE2829U/L，TP59.7g/L，ALB19.1g/L，GLO40.6g/L。脑CT示多发低密度灶。双下肢骨关节片示：双下肢诸骨干骺端骨质略毛躁，余无异常。腹部彩超示：肝右肋弓下38mm，剑突下40mm。脾厚24mm，肋弓下55mm。余无异常。脑脊液梅毒血清学阴性。

病例2：李某，男，出生32d，因呕吐腹胀6d入院。三胎一产，足月剖宫产。查体：体重3.99kg，一般状态及反应欠佳，全身皮肤干燥、脱屑，尤以手掌、足底为重，前囟平坦，双肺呼吸音粗，腹软，肝肋下6.0cm，质硬，脾肋下6.5cm，质韧，肠鸣音弱。梅毒血清学检查示：RPR1:32阳性，TPPA阳性。肝功示：AST1496.0U/L，ALT461.0U/L，GGT385.9U/L，TBIL118.4μmol/L，DBIL77.1μmol/L，CHE1209U/L，TP35.4g/L，ALB10.2g/L，GLO25.2g/L。血常规示RBC2.71×1012/L，HGB84.0g/L,HCT0.233L/L。凝血常规示：部分凝血酶原时间21.9s，纤维蛋白原148.3mg/dl，部分活化凝血活酶时间99.7SEC。双下肢骨关节片示未见异常。腹部彩超示：肝右肋弓下52mm，剑突下53mm。脾厚20mm，肋弓下45mm。肠间隙可见液性暗区，宽3mm×3mm。提示早期肝硬化，门脉高压脾肿大，腹腔积液。心脏彩超示三尖瓣，二尖瓣轻度返流。脑脊液梅毒血清学阴性。

　　2诊疗经过

病例1：患儿入院后即给予青霉素5万U/kg，2次/d，美能2ml，赣欣5mg，欧瑞2ml/d静脉滴注，并给予维生素K1连续5d肌内注射，丙种球蛋白、白蛋白补液对症支持治疗。3月21日肝功示：AST321.0U/L，ALT108.0U/L，ALP248.0U/L，TBIL131.2μmol/L，DBIL104.3μmol/L，CHE3206U/L，TP57.3g/L，ALB27.0g/L，GLO30.3g/L。肝功示肝酶较前上升，加用思美泰300mg/d静脉滴注，茵栀黄颗粒1/2包，2次/d口服保肝治疗，同时加用立健舒抗感染治疗。3月26日加用维生素（VitE25mg，伊可欣1粒1次/d口服）。3月27日肝功能示：AST213.0U/L，ALT92.0U/L，ALP301.0U/L，TBIL125.9μmol/L，DBIL97.5μmol/L，CHE3508U/L，TP54.8g/L，ALB26.8g/L，GLO28.0g/L。心脏彩超示：三尖瓣轻度返流。病情较前略好转，肝肋下3.0cm，质中等，脾肋下2.5cm质中等，因心率快达150～160次/min，治疗上加用VitC300mg1次/d静脉滴注，营养心肌治疗。4月21日患儿病情加重，皮肤黄染明显，颜面青紫，腹胀，肝肋下4.5cm，质硬，脾肋下5.0cm，质中等，肝功示AST450.0U/L，ALT128.7U/L，ALP193.9U/L，TBIL306.6μmol/L，DBIL220.0μmol/L，CHE3233U/L，TP49.9g/L，ALB21.0g/L，GLO28.9g/L。肝功各酶及直接胆红素较前明显升高，腹部彩超示肝硬化，门脉高压脾肿大，腹腔积液。考虑存在急性肝损伤，停用思美泰，并将VitC减量，给予面罩吸氧，白蛋白等对症支持治疗。但患儿病情急剧恶化，4月3日出现喘促，呼吸困难及消化道出血，急性充血性心力衰竭给予机械通气，止血，强心利尿，改善肺循环等对症支持治疗。患儿于4月4日抢救无效死亡，补充临床诊断：爆发性肝功能衰竭。

病例2，入院时患儿病情危重，肝功改变明显，血常规示贫血，凝血功能差，给予禁食，间断低流量吸氧，青霉素5万U/kg3次/d，VitC50mg/kg,1次/d静脉滴注，并给予VitK1连续5d肌内注射，丙种球蛋白，白蛋白，补液对症支持治疗。4月7日复查肝功示：AST630.3U/L，ALT398.8U/L，GGT282.5U/L，TBIL147.6μmol/L，DBIL90.8μmol/L，CHE2165U/L，TP56.3g/L，ALB30.3g/L，GLO26.0g/L。较前明显好转，加用伊可欣1粒，VitE25mg，复方益肝灵1片分3次口服，茵栀黄颗粒1包分2次口服，美能1ml每日静脉滴注保肝治疗。4月15日肝功示：AST45U/L,ALT38.0U/L,GGT176U/L，TBIL22.4μmol/L，DBIL17.5μmol/L，CHE2802U/L，TP54.1g/L,ALB25.4g/L,GLO28.7g/L。胸正位片示：双肺上下野炎变。加用威奇达抗感染治疗，并将美能改为2ml/次静脉滴注。青霉素静脉滴注3周后患儿好转出院。梅毒血清学试验RPR1:128阳性，TPPA阳性（考虑不除外实验室误差）。肝功能示AST59.2U/L，ALT27.5U/L，GGT214.8U/L，TBIL28.1μmol/L，DBIL15.6μmol/L，CHE5200U/L，TP53.2g/L，ALB32.0g/L，GLO21.2g/L。肝功能较前明显好转，虽未完全恢复正常，但患儿临床症状较前明显好转，进乳佳，体重增长良好，肝肋下4.0cm，脾肋下5.5cm，质韧，较前变小。且患儿疗程已到，嘱其1个月后回院复查。

2例患者均由同一主治医师诊治，所用药物及实验室检查均由本院提供。病例1出生后26h即出现明显的皮肤损害，肝脾肿大明显，肝功能改变明显。入院后明确诊断为先天性梅毒，给予青霉素、美能、赣欣、欧瑞、丹参、立健舒、思美泰、茵栀黄颗粒、VitE、伊可欣、VitC、丙种球蛋白、白蛋白等治疗，病情略转后出现突然的病情加重，爆发性肝功能衰竭而死亡。病例2出生后32d出现呕吐、腹胀、肝脾肿大明显、肝功能改变明显，给予青霉素、丙种球蛋白、白蛋白、VitC等治疗，因患儿肝功能极差，未加用保肝药物，复查肝功能好转后逐渐改为小剂量加用保肝药物，患儿出现肺炎后亦选择对肝功能损害较小的威奇达治疗。患儿治疗3周后好转出院。整体看来病例1入院时症状比病例乙要轻，肝功改变亦比病例乙轻，治疗相对及时，用药较多，但主要用药2病例大致相同。导致两患者截然相反的结局，考虑主要有以下两方面：①个体对药物反应的差异性，虽然临床病情相似，但对每种药物的反应不同。②用药种类及剂量：病例1用药足量规范，病例2用药在种类剂量上比规范用药有所调整，均较病例1少。在肝功能不好的情况下注意尽量减少用药种类及数量。③合并其他感染：2例患者入院时因诊断明确，未进一步动员家长做其他的病原检查。因先天性梅毒属于宫内感染，故病例1是否还有其他宫内感染尚不能排外。可能因合并其他病毒感染，如巨细胞病毒感染，而影响治疗效果。提示临床医生不能满足于一项检查阳性，应提检全面检查。

病例1死因考虑为急性充血性心力衰竭，爆发性肝功能衰竭。但其家长不同意尸体解剖故并无病理结果证实。但有报道证实先天性梅毒的肝损害为间质性肝炎改变，肝组织汇管区可见纤维组织增生，炎性细胞浸润，明显的髓外造血，并可见多脏器充血［1］。先天性梅毒的治疗首选青霉素，但患儿就诊时多已出现多脏器功能的损害，在应用青霉素治疗时对其他器官损害的治疗更为重要。有调查显示先天性梅毒出现肝脾肿大的占76%［2］。肝功能改变的程度不一，用药的选择极为重要。在肝功能极差时对证支持治疗对患者的康复具有重要意义，盲目加用多种保肝药物反而加重肝脏负荷，易引起医源性急性肝功能损伤。病例2虽好转出院，肝酶基本恢复正常，但仍应定期随访，观察病情变化。有文献报道先天性梅毒致肝功能损害治疗好转出院2个月后出现肝硬化—肝昏迷［3］，故仍不能放松警惕。

虽然两例病例在许多方面不同，且病例数量少，但其还是在一定程度上提醒我们在治疗过程中应根据病情，权衡利弊，选择用药，同时新生儿药物剂量的选择应更为谨慎，密切关注病情，及时调整用药。在关注药物临床作用的同时应时刻注意其不良反应的发生。