#1儿科医学文献库免费下载先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）先天性肾上腺皮质增生症（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）是一组由于肾上腺皮质
激素合成过程中酶的缺陷所引起的疾病，属常染色体隐性遗传病。引起男性化者又称肾上腺性
征异常综合征（adrenogenitalsyndrome）。典型的CAH发病率约为10／10万，而
非典型的发病
率约为典型的10倍，并有种族特异性。
[病因和病理生理]
肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。球状带位于最外层，约占皮质的5％～10％，是盐皮质激素一醛固酮的唯一来源；束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75％，是皮质醇和少量盐皮质激素（脱氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮）的合成场所；网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）三类主要激素，都是胆固醇的衍生物。其过程极为复杂，图171示意简化的合成途径，每一步骤都必须经过一系列酶催化，有些酶是合成这三类激素或其中两类激素的过程中所共同需要的。表173概括了类固醇激素合成所需的酶，均位于线粒体，其中除3p羟类固醇脱氢酶（3pHSD）外，均为细胞色素P450（cytochromeP450。）蛋白超家族成员。肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的。先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积，使肾上腺产生的雄激素明显增多。由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素（PRA）活性增高，从而产生各种临床症状。主要的酶缺陷有：21羟化酶（CYP21）、11β羟化酶（CYP11Bi）、17。羟化酶（CYPl7）、3β羟类固醇脱氢酶（3βHSD）、18羟化酶（CYP11B2）等（表173）。
[临床表现]
本症以女孩多见，男女之比约为1：2。本病的临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重
程度。常见的有以下几种类型（表174）。
图171类固醇激素生物合成途径
①20，22碳裂解酶（CYPllA）②3β羟类固醇脱氢酶（3βHSD）
③17a羟化酶（CYPl7）④17，20碳裂解酶（CYPl7）
⑤21羟化酶（CYP21）⑥11β羟化酶（CYPllBi）
⑦18羟化酶（CYPllB2）⑧18羟脱氢酶（CYPllB2）
表173参与肾上腺类固醇激素合成的酶
表174各种类型CA月临床特征
1．21羟化酶缺乏症（21hydroxylasedeficiency，21OHD）是先天性肾上腺皮质增
生症中最常见的一种，占典型病例的90％～95％，21羟化酶基因定位于第6号染色体短臂
（6p21．3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP2lA）和B基因（CYP21B）两个基因座
构成。CYP21B又称CYP21，是21羟化酶的编码基因；CYP21A又称CYP21p，是无功能的
假基因。CYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21羟化酶部分或完全缺
乏。由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单
纯男性化型、失盐型、非典型型三种类型。
（1）单纯男性化型（simplevirilizing，SV）：系21羟化酶不完全缺乏所致，酶缺乏呈中
等程度，11脱氧皮质醇和皮质醇、11脱氧皮质酮等不能正常合成，其前体物质17羟孕
酮、孕酮、脱氢异雄酮增多，但仍可合成少量皮质醇和醛固酮，故临床无失盐症状，主要表现
为雄激素增高的症状和体征。
女孩表现为假两性畸形。由于类固醇激素合成缺陷在胎儿期即存在，因此，女孩在出生时
即呈现程度不同的男性化体征，如：阴蒂肥大，类似男性的
尿道下裂；大阴唇似男孩的阴囊，
但
无睾丸；或有不同程度的阴唇融合。虽然外生殖器有两性畸形，但内生殖器仍为女性型，有
卵巢、输卵管、子宫。患儿2～3岁后可出现阴毛、腋毛。于青春期，女性性征缺乏，无乳房
发育和月经来潮。
男孩表现为假性性早熟。出生时可无症状，生后6个月以后出现性早熟征象，一般1～2
岁后外生殖器明显增大，阴囊增大，但睾丸大小与年龄相称。可早期出现阴毛、腋毛、胡须、
痤疮、喉结，声音低沉和肌肉发达。
无论男孩还是女孩均出现体格发育过快，骨龄超出年龄，因骨骺融合早，其最终身材矮
小。由于ACTH增高，可有皮肤粘膜色素沉着。
（2）失盐型（saltwasting，SW）：是21羟化酶完全缺乏所致。皮质醇的前体物质如孕
酮、17羟孕酮等分泌增多，而醛固酮合成减少，使远端肾小管排钠过多，排钾过少。因此，
患儿除具有上述男性化表现外，生后不久即可有拒食、呕吐、腹泻、体重不增或下降、脱水、
低血钠、高血钾、
代谢性酸中毒等。若治疗不及时，可因循环衰竭而死亡。女性患儿出生时已
有两性畸形，易于诊断，男性患儿诊断较为困难，常误诊为幽门狭窄而手术或误诊为婴儿腹泻
而耽误治疗。
（3）非典型型（nonclassic，NC）：亦称迟发型、隐匿型或轻型，是由于21羟化酶轻微
缺乏所致。本症的临床表现各异，发病年龄不一。在儿童期或青春期才出现男性化表现。男孩
为阴毛早现、性早熟、生长加速、骨龄提前；女性患儿可出现初潮延迟、原发性闭经、多毛症
及不育症等。
2．11β羟化酶缺陷症（11phydroxylasedeficiency，11βOHD）约占本病的5％～
8％，此酶缺乏时，雄激素和11脱氧皮质酮均增多。临床表现出与21羟化酶缺乏相似的男
性化症状，但程度较轻；可有高血压和钠潴留。多数患儿血压中等程度增高，其特点是给予糖
皮质激素后血压可下降，而停药后血压又回升。
3．3β羟类固醇脱氢酶缺乏症（3phydroxysteroiddehydrogenasedeficiency，3βHSD）
本型较罕见。该酶缺乏时，醛固酮、皮质醇、睾丸酮的合成均受阻，男孩出现假两性畸形，
如阴茎发育差、尿道下裂。女孩出生时出现轻度男性化现象。由于醛固酮分泌低下，在新生儿期即发生失盐、脱水症状，病情较重。
4．17羟化酶缺乏症（17αhydroxylasedeficiency，17OHD）本型亦罕见，由于皮质
醇和性激素合成受阻，而11脱氧皮质酮和皮质酮分泌增加，临床出现低钾性碱中毒和高血
压，由于性激素缺乏，女孩可有幼稚型性征、原发性闭经等；男孩则表现为男性假两性畸形，
外生殖器女性化，有乳房发育，但患儿有睾丸。
[实验室检查]
（一）生化检测（见表175）
1．尿液17羟类固醇（17OHCS）、17酮类固醇（17KS）和孕三醇测定，其中17
KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17OHCS。肾上腺皮
质增生症患者17KS明显升高。
2．血液17羟孕酮（17OHP）、肾素血管紧张素原（PRA）、醛固酮（Aldo）、脱氢异雄
酮（DHEA）、脱氧皮质酮（DOC）及睾酮（T）等的测定，17OHP基础值升高是21羟化
酶缺乏的特异性指标，它还可用于监测药物剂量和疗效。
3．血电解质测定失盐型可有低钠、高钾血症。
表175各种类型CAH实验检查
（二）其他检查
1．染色体检查外生殖器严重畸形时，可做染色体核型分析，以鉴别性别。
2．X线检查拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。患者骨龄超过年龄。
3．B超或CT检查可发现双侧肾上腺增大。
4．基因诊断采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和
基因序列分析可发现相关基因突变或缺失。
[诊断和鉴别诊断]，
本病如能早期诊断、早期治疗，可维持患儿的正常发育和生活，因此早期确诊极为重要，
并需与其他相关疾病鉴别：
1．失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎，因此，遇新生儿反复呕吐、腹泻，应
注意家族史、生殖器外形等，必要时进行有关生化检查。
2．单纯男性化型应与真性性早熟、男性化
肾上腺肿瘤相鉴别，单纯男性化型睾丸大小与实际年龄相称，17酮明显升高，而真性性早熟睾丸明显增大，17酮增高，但不超过成人期水平。男性化肾上腺肿瘤和单纯男性化型均有男性化表现，尿17酮均升高，需作地塞米松抑制试验，男性化肾上腺肿瘤不被抑制，而单纯男性化型对较小剂量地塞米松即可显示明显抑制。
[治疗]
治疗本病的目的：①纠正肾上腺皮质激素缺乏，维持正常生理代谢；②抑制男性化，促进
正常的生长发育。
1．及时纠正水、电解质紊乱（针对失盐型患儿）静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸
中毒则用0．45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。忌用含钾溶液。重症失盐型需静脉滴注氢化可的松
25100mg；若低钠和脱水不易纠正，则可肌肉注射醋酸脱氧皮质酮（DOCA）1～3mg／d或口
服氟氢可的松（9。fludrocortisoneacetate）0．05--0．1rng／d。脱水纠正后，糖皮质激素改为口
服；并长期维持，同时口服氯化钠2~4g／d。其量可根据病情适当调整。
2．长期治疗
（1）糖皮质激素：糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生，故可改善男性化、性早熟等症状，保证患儿正常的生长发育过程。一般氢化可的松口服量为每日10～20mg／m2，2／3量睡前服，1／3量早晨服。
（2）盐皮质激素：盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。可口服氟氢可的松0．05～0．1mg／d，症状改善后，逐渐减量、停药。因长期应用可引起高血压。0．1mg氟氢可的松相当于1．5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。
在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17羟孕酮或尿17酮类固醇，失盐型还应该
监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在应激情况下（如：感染、过度劳累、手术等）或
青春期，糖皮质激素的剂量应比平时增加1．52倍。
3．手术治疗男性患儿勿需手术治疗。女性假两性畸形患儿宜在6个月～1岁行阴蒂部
分切除术或矫形术。
[预防]
1．新生儿筛查运用干血滴纸片法，经ELISA、荧光免疫法测定17OHP可筛查21
OHD。
2．产前诊断
（1）2lOHD：在孕9～11周取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析；孕1620周取羊
水检测孕三醇、17OHP等。因大部分非典型21OHD患儿生后17OHP水平无明显升高，
因此基因检测是此型患儿唯一早期诊断手段。
（2）1113OHD：主要测羊水DOC及取绒毛膜作相关基因分析进行诊断。
2007-11-120:32:40回答家长提问获取一搜宝宝金币：0dongshuanghui[宝宝疾病求救及咨询]我的孩子4-5月打百百破疫苗0tracy[宝宝疾病求救及咨询]我宝宝9个月大，这个星期每晚都..0伟伟[准妈妈提问]
