复杂直肠阴道瘘的手术处理

　　适当应用影像及内镜检查以确定病变程度及邻近脏器受累程度。排便失禁应该加以重视。修补复杂直肠阴道瘘的方法分两类：经会阴途径行肌转位，或经腹途径行肠切除或大便转流。大便转流最常用于放疗引起之瘘修补。　　采用组织间置修补直肠阴道瘘技术，指通过引入血供良好的组织到瘘道区，并分隔两侧瘘口缝合处。大网膜、股薄肌、缝匠肌、臀大肌、腹直肌及球海绵体肌间置治疗直肠阴道瘘均有文献报道。球海绵体肌修补者报道最多。病人取截石位，在肛门及阴道间作会阴横切口。　　将直肠从阴道壁上游离出来，缝合两侧瘘口，在一侧大阴唇上作直切口，游离出皮瓣、球海绵体肌及邻近脂肪垫，通过皮下隧道引至两缝合处之间。该移植瓣的血供来源于阴部动脉会阴支。　　股薄肌移植，因其体积大、长，易于游离，故在克里夫兰基金会（CCF）被广泛推崇。肠道行机械及抗生素准备后，全麻下病人取截石位，会阴横切口，分离直肠与阴道壁，游离出瘘道。　　用可吸收线缝合直肠及阴道壁两侧开口。在大腿近侧紧靠可触及之内收肌边缘下行小纵形切口。找到股薄肌，环形游离肌束，留心保护其近侧的神经肌肉束。　　在大腿远侧做第二个切口完成肌束周围游离工作。紧邻其附着膝关节处近侧切断该肌肉，通过皮下隧道引入会阴切口。在确保放置于两瘘缝闭处间适当位置时，缝合固定于直肠壁上以防其退缩。　　从两侧至内侧缝合关闭会阴部切口，中部开放以利引流。在股薄肌原所处位置留置闭合式外引流，单独戳孔引出。切口分层缝合，术后病人卧床，皮下注射肝素，留置尿管3天，然后可以下地并出院回家。　　经腹途径者包括切除病变肠段或邻近脏器或大便改道。放疗所致瘘者均需行大便改道，复发瘘修补者亦可施行大便改道。　　Parks及其助手设计了袖套（结肛）式吻合以治疗放疗后直肠阴道瘘。该术式分步进行，第一步行结肠或回肠造口以转流粪便。等几个月以使肠道炎症消退。游离直肠并在直肠阴道瘘水平切断直肠。经会阴切除肛直肠粘膜，将健康肠管穿过覆盖瘘的肌鞘，再行手缝或双吻合器吻合。　　在CCF，盆部放疗所致直肠阴道瘘者多采用直肠切除、结肠J形贮袋、结肛吻合、回肠暂时性造瘘，直肠四周游离至提肛肌水平并切断。用降结肠做一6cmJ形贮袋，经肛置入环状吻合器与贮袋吻合，回肠转流，待6周后吻合口愈合后再关瘘。　　直肠阴道瘘修补术式的选择根本上还要依据其病因而定。高位继发于子宫切除、憩室炎或既往手术的瘘适宜行直肠切除吻合。　　低位、复发性瘘最好采用股薄肌或球海绵体肌修补。假如瘘与癌肿关联，应作相应的肿瘤切除。腹会阴根治或盆腔脏器联合切除术适宜于肿瘤较巨大的病灶，结肠转流适宜于病灶无法切除，又需解除症状者。假如瘘继发于放疗，一旦多次活检排出了肿瘤复发，病人瘘症状明显，其他身体状况良好，这类病人适宜于行修补手术。　　无论高位瘘行低位前切吻合还是低位瘘行肌转位，应常规做暂时性大便转流。在CCF，首选直肠切肠，结肠J形贮袋，双吻合器结肛吻合，暂时性回肠造口。　　最后，复杂直肠阴道瘘如继发于炎性肠病，需检查判断IBD的类型及有无直肠炎。内科治疗极少使瘘关闭。近侧转流可使直肠阴道瘘症状缓解但极少使瘘愈合。　　复杂直肠阴道瘘指高位、大口径或复发者，且常继发于癌肿，炎性肠病或放疗。周围组织病变（包括有关癌肿、IBD、疤痕或放疗）并非行局部修补手术如加强瓣修补的禁忌症。　　再者，这类瘘通常发生在老年病人伴发症较多者，因而需作仔细的术前评估。另外，瘘本身需作活检等深入检查，以确保无肿瘤复发（对有放疗史的患者），并除外IBD的存在（对复发瘘者）。